Заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Доктор медицинских наук, профессор

председатель Ярославского общества хирургов

заслуженный врач РФ

действительный член РАЕН

РЫБАЧКОВ Владимир Викторович

     

Руководство по написанию истории болезни

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Министерства здравоохранения Российской федерации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Правила оформления учебной истории болезни

 

 

Учебно-методические руководство для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета по госпитальной хирургии

 

 

 

 

 

 

 

 

Утверждены на заседании

кафедры от 01.04.13 г.

(протокол №9)

 

 

 

Ярославль 2013

 

Содержание истории болезни

  1. Паспортная часть
  2. Жалобы
  3. Анамнез заболевания
  4. Анамнез жизни
  5. Данные объективного обследования
  6. Локальный статус
  7. Предварительный диагноз и его обоснование
  8. План дополнительных методов обследования
  9. Данные дополнительного обследования
  10. Дифференциальный диагноз
  11. Клинический диагноз и его обоснование
  12. Лечение данной патологии
  13. Лечение данного больного
  14. Дневники курации
  15. Этапный или выписной эпикриз
  16. Список использованной литературы

Титульный лист

Титульный лист студенческой истории болезни обязательно должен включать: ФИО куратора, номер группы, факультет, ФИО и должность преподавателя.

Паспортная часть

Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приемного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжелый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и тд.

Обязательно проанализировать диагноз направившего учреждения. Вместе с тем он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.

Необходимо помнить о правильной формулировке клинического диагноза, включающего основное заболевание, его осложнения, и сопутствующие заболевания. Например: Острый гангренозный аппендицит, местный серозный перитонит, ИБС, Гипертоническая болезнь 2, СН 0, Варикозная болезнь, ХВН 0.

Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования,  на основании которых он и был сформулирован.

В паспортные данные следует включать следующие разделы:

ФИО

Дата и время поступления

Дата выписки

Пол

Возраст

Профессия и место работы

Место жительства

Диагноз при поступлении

Клинический диагноз

Диагноз при выписке (заключительный диагноз)

Дата и название операции

Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение)

Жалобы

Жалобы больного на момент поступления в стационар  включают основные, связанные с данным заболеванием и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того необходимо учитывать  и указывать их полную и развернутую характеристику.

Например боль. Следует указать: локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность, иррадиацию, время появления, продолжительность, обстоятельства появления, связь с провоцирующими и облегчающими факторами.

Пример: жалобы на острые, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течении 6 часов, после приема жирной пищи, не купирующиеся но-шпой, повышение АД до 150 мм. рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей.

Анамнез заболевания

В хронологическом порядке излагается начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведенное лечение и его эффективность.

При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.

Пример: Впервые боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В 1997 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь ДПК, по поводу чего прошел курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем усиление болей в осеннее-весенний период. Принимал альмагель. Ухудшение состояния – усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 1998 году, по поводу чего госпитализирован в отделение гастоэнтерологии в ГКБ №20. В течение месяца консервативная терапия, с положительным эффектом. В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. С обострением язвенной болезни проходил курс стационарного лечения, после которого отмечал улучшение состояния. В 2000 и 2001 находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединалась рвота с примесью крови (дважды), частый жидкий стул до 4 раз черного цвета. Вызвал скорую помошь, которой с желудочно-кишечным кровотечением доставлен в приемное отделение БСМП.

Анамнез жизни

Излагается по следующей схеме:

Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст).

Перенесенные ранее заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные. Обязательно следует отметить, были или нет: туберкулез, венерические заболевания, гепатит, онкологическая патология, ВИЧ, сахарный диабет.

Указать предшествующие операции и травмы.

Для женщин обязателен гинекологический анамнез (количество беременностей, родов, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы).

Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов, если есть то проявления аллергии, с обязательным перечислением препаратов).

Анамнез ВТЭ (был или не был на больничном листе в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию, инвалидность).

Гемотрансфузионный анамнез (были или нет переливания крови, когда, по какому поводу).

Семейный анамнез

Условия быта и труда

Вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотиков)

Наследственность.

Данные обьективного обследования

Общие данные включают: общее состояние, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки. Пальпацию лимфоузлов (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые), состояние мышечной, костно-суставной системы, включая сколиоз.

Психический статус: (сознание, интеллект, настроение, речь).

Нервный статус поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус, нистагм поза Ромберга.

Эндокринная система: осмотр и пальпацию щитовидной, молочных желез.

Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС, пульс, его ритм, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов.

Органы пищеварения: полость рта и глотка, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости, исследование прямой кишки, паховых областей (грыжа), физиологические отправления.

Мочеполовые органы: пальпация почек, мочеиспускание.

Локальный статус

Данные исследования пораженной системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов обследования. Так как, в наибольшей степени найденные вами изменения будут влиять на формулировку предварительного диагноза.

Например: Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, не участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Перкуторно: печень по краю реберной дуги, печеночная тупость сохранена, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щеткина, Менделя. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, определяется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета. Газы не отходят, стул оформленный коричневого цвета 3 дня назад.

Предварительный диагноз

На основании данных полученных при сборе анамнеза, при осмотре и клиническом обследовании больного вы должны сформулировать предварительный диагноз. Диагноз формулируется по единым правилам и включает основное заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание. Допускается написание обобщенного диагноза (Например: Гастродуоденальное кровотечение). Необходимо обратить внимание, что предварительный и клинический диагнозы могут не совпадать.

План обследования

                Необходимо указать все методы исследования, которые вы считаете необходимыми для подтверждения или опровержения вашего предварительного диагноза, при этом обязательно указывается цель каждого исследования.

Данные дополнительного обследования

В данный раздел вносятся следующие сведения:

Данные биохимических и лабораторных исследований крови, мочи, других секретов или патологического отделяемого.

Рентгенологические методы исследования.

Эндоскопические методы исследования.

Специальные методы исследования.

Необходимо отметить, что не следует ограничиваться лишь заключением выполненного обследования, требуется также его описательная часть.

Например: У больного с язвенной болезнью, осложненной желудочным кровотечением заключение врача эндоскописта может выглядеть следующим образом – язвенная болезнь желудка остановившееся кровотечение. Для нас очень важно, кроме того, знать расположение язвы, ее размеры, глубину, края язвы. Наличие в ней мелких или крупных сосудов, тромбов, наличие в желудке крови.

Кроме того, приводя данные биохимических и лабораторных исследований, следует отмечать любые отклонения от нормы. Так же необходимо отображать динамику результатов исследований.

Дифференциальный диагноз (при необходимости)

Для дифференциальной диагностики выберете не менее 2 заболеваний, при которых могут наблюдаться подобные патологические симптомы. При этом необходимо помнить, что ряд заболеваний могут протекать атипично и соответственно требовать определенных диагностических мероприятий для подтверждения или исключения данного заболевания. Попытайтесь сформулировать жалобы, данные анамнеза или симптомы, не вписывающиеся в клиническую картину установленного вами заболевания, и приведите необходимые методы обследования, способствующие разрешению возникших диагностических вопросов.

Например, при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, могут наблюдаться боли в поясничной области, что может быть принято за почечную колику. Для установки правильного диагноза в данном случае могут помощь: характер жалоб (приведите характерные отличия жалоб при каждом заболевании), данные анамнеза (в случае МКБ, возможны почечные колики и отхождение камней ранее), данные объективного обследования (отличительные симптомы для каждой из патологий), данные лабораторных и биохимических исследований (за почечную колику говорит наличие в общем анализе мочи свежих неизмененных эритроцитов), необходимые диагностические мероприятия и методы обследования, с указанием ожидаемых результатов (следует выполнить внутривенную урографию, в случае МКБ мы увидим нарушение уродинамики, тень конкремента в правом мочеточнике и тд.).

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, общего и локального статуса, методов дополнительных обследований и лабораторных данных следует сформулировать клинический диагноз и обосновать его.

Обосновывать следует полный клинический диагноз, то есть не только основное заболевание, но и его стадию, степень и осложнения.

В обосновании диагноза необходимо выделить симптомы соответствующие основному заболеванию,    развитию осложнений (Например при остром аппендиците начало заболевания – боли в эпигастрии, далее сместившиеся в правую подвздошную область, однократная рвота и т.д. Развитие и прогрессирование перитонита - распространение болей по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины в соответствующих отделах брюшной полости, высокий лейкоцитоз и т.д.).

План лечения данной патологии

            В данном разделе описываются современные подходы к лечению данного заболевания. Указывается тактика ведения больного. При этом необходимо привести возможные консервативные мероприятия с описанием групп препаратов. Показания и варианты оперативных вмешательств, послеоперационное ведение больных.

Лечение данного больного

Данный раздел пишется на основании истории болезни больного, указываются какие проведены мероприятия по лечению пациента с написанием рецептов препаратов.   

В случае оперативного лечения, следует указать показания (предоперационный эпикриз), назначить предоперационную подготовку, привести предполагаемый объем операции.

Протокол операции переписывается с истории болезни или операционного журнала отделения. С указанием даты и названия операции. В идеальном варианте желательно ваше присутствие в операционной.

Дневники курации

Обязателен ежедневный осмотр больного, с оценкой общего состояния, измерением пульса, температуры, давления, оценкой всех систем организма и особенно локального статуса.

Обязательно отметить динамику заболевания, эффективность проводимого лечения. Если состояние больного оценивается вами, как средней или тяжелой степени тяжести необходимо указать, с чем связано или чем объясняется подобное состояние. При отсутствии динамики или ухудшении состояния больного необходимо решение о дальнейшей тактике ведения.

Пример:

Состояние больного средней степени тяжести. Тяжесть обусловлена болевым синдромом, явлениями интоксикации. Жалобы на сохраняющиеся боли в правом подреберье. T-37,5.

Объективно: Ps-82 уд в мин., АД 140\90 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

St. localis: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот ограниченно участвует в акте дыхания (ограничен в подвижности в области правого подреберья). При пальпации болезненный, напряжен в области правого подреберья, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая. Учитывая отсутствие эффекта от консервативной терапии, появление симптомов раздражения брюшины, нарастание явлений интоксикации показано оперативное лечение.

Эпикриз

Должен включать ФИО больного, дату его поступления, диагноз и данные его подтверждающие. Краткую характеристику течения болезни, наблюдаемые вами особенности. Характер и результаты проведенного лечения, в том числе оперативного, его эффективность, развившиеся осложнения, данные проведенных исследований, состояние пациента при выписке или данный этап лечения. Необходимо указать ваши рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного. Где и кем следует наблюдать, какие препараты принимать, как долго и в какой дозе. Перечислите необходимые реабилитационные мероприятия, включая санаторно-курортное лечение. Необходимость оперативного лечения в будущем, регулярность или частоту выполнения необходимых обследований. Прогноз, трудоспособность пациента.

 

Список использованной литературы

            Должен включать дополнительные источники, которые были использованы для написания истории болезни.

 

Подпись куратора

 

Дата

 

НАЗАД

 

 

Яндекс.Метрика

Ответственный редактор А.Н. Пугачев.

(4852) 95-69-29

Сделано на SETUP.ru


Конструктор сайтов Setup©

Сканирование жкт капсулой, Фильм адреналин3 смотреть онлайн, После туалета болит анал и кровь на бумаге, Элос омоложение тела, Сетка сетчатки, Болезненные уплотнения на голове при надавливании воспаление лимфоузлов, Пилинг bb laboratories отзывы, Здать аналызы крови, Приказ о запрете курения в театре