Gigabaza.ru

Поиск

Полнотекстовый поиск:

Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

Урок литературного чтения во 2 «А» классе Тема : Обобщение по разделу «Сказочные человечки»
Урок
Развивать организационные умения (умение формулировать тему, цели урока, ставить учебные задачи), интеллектуальные умения (умения работать с информаци...полностью>>
Урок по теме: «Движение заряженной частицы в силовом поле»
Урок
Систематизация и обобщение знаний по теме «Электростатика», формирование умений и навыков решения задач повышенной сложности на движение заряженной ча...полностью>>
Урок
Современные инновационные технологии помогают учителю делать процесс обучения более эффективным, учитывать уровень подготовленности учащихся, их физич...полностью>>
Урок развития речи по рассказу В. Белова «Скворцы»
Урок
Ребята, на этом уроке мы познакомимся с тем, как надо составлять аннотацию к произведению. ( Предлагается записать учащимся в тетрадь определение анно...полностью>>

Главная > Литература

Литература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:
Скачать
Страницы: ← предыдущая следующая →
... 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 ... 100 Смотреть полностью

3. Нехирургические заболевания, протекающие под маской "острого жи­вота".

Атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с правосторонней почечной коликой. Она начинается острой (а не ту­пой) болью в правой половине поясничной области, может сопровождаться рвотой, частыми позывами на мочеиспускание. Боль может смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, поло­вые органы. При этом нет ни интенсивной, типичной для аппендицита, ло­кальной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. В анализе мочи обнаруживают значительное количество свежих эритроцитов. При УЗИ (или срочной экстренной урографии) удается визуализировать конкременты в лоханке или мочеточнике на фоне чашечек и лоханки почки.

Псевдоаппендикулярная форма иерсиниоза отличается ост­рым повышением температуры до 38—39 "С. Лихорадка сопровождается вы­раженной интоксикацией (озноб, проливной пот, головная боль, миалгия), тошнотой, рвотой, частым жидким стулом, болью в животе без четкой локализации. Затем боль концентрируется в правой подвздошной области, здесь же появляется выраженная локальная болезненность: симптомы раз­дражения брюшины выражены нерезко. В крови находят нейтрофильный лейкоцитоз (до 15 • 109/л) и значительное увеличение СОЭ.

При печеночной порфирии у больных развивается интенсивная схваткообразная боль в животе, локальная или генерализованная. К ней присоединяются тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, задержка мочи. Но при этом нет выраженных симптомов раздражения брюшины, локальная болезненность при пальпа­ции живота незначительна. Для порфирии характерно окрашивание мочи в темно-красный цвет, особенно если она подвергнется воздействию очага света в течение некоторого времени.

Правосторонний базальный плеврит и пневмония, осо­бенно у детей младшего возраста, могут приводить к ошибкам в диагности­ке. Чтобы избежать их, необходимо обратить внимание на характерный циа­ноз носогубного треугольника, кашель, выраженную одышку, ослабление дыхания и хрипы над пораженным отделом легкого, а также шум трения плевры.

Причиной диагностических ошибок может быть абдоминальный синдром при сахарном диабете. В дифференциальной диагно­стике важное значение имеет анамнез. В жалобах доминирует жажда, общая слабость, полиурия. Боль в животе не имеет определенной локализации. В состоянии прекомы у больных появляется тахипноэ, гипотония, апатия, сонливость, запах ацетона изо рта. Патогенетическое лечение купирует боль в животе.

При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна—Геноха) боль в животе схваткообразная, без определенной локали­зации. Несмотря на интенсивную боль брюшная стенка остается мягкой, хорошо доступной пальпации. Температура тела обычно нормальная. При легкой форме заболевания лейкоцитоза нет, при тяжелой — он может дос­тигать 30 • 109/л, а СОЭ повышается до 80 мм/ч. Для этого заболевания осо­бенно характерны петехиальные высыпания на нижних конечностях и яго­дицах.

При инфаркте миокарда (чаще задней стенки левого желудочка) может возникать боль в эпигастральной области, но напря­жение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует, нет и симптомов раздражения брюшины.

Лечение. Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе "ост­рый аппендицит" экстренную операцию выполняют у всех больных, по­скольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот пери­од, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная ле­тальность.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с лин-козамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы ("Тиенам", "Имипенем", "Меронем") или уреидопенициллин.

У больных с ВИЧ-инфекцией при снижении количества СД4-лимфоци-тов (менее 500) на фоне лейкопении показано назначение иммуноглобули­нов и G-CSF (фактора, стимулирующего колонии нейтрофилов).

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахе-альным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3—5%) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традици­онную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выражен­ного ожирения. Стоимость операции при использовании видеоэндоскопи­ческой техники в 4 раза больше, чем при открытой аппендэктомии. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

Существует точка зрения, согласно которой не следует тампонировать брюшную полость. В то же время некоторые хирурги вместо одного или нескольких двухпросветных дренажей устанавливают тампон: 1) при не­возможности удалить отросток или его часть из инфильтрата; 2) при вскрытии периаппендикулярного абсцесса; 3) при забрюшинной флегмо­не; 4) в случае неуверенности в состоятельности швов, погружающих культю отростка.

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоин-вазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграни­ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.

При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием боль­ного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, темпера­турной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

Результаты лечения острого аппендицита. Общая летальность за послед­ние 60 лет в большинстве стран мира стабильна и составляет 0,1—0,25%. При перфоративном аппендиците она увеличивается до 4—6%, при диф­фузном локальном перитоните равна 5—10%, а на фоне диффузного рас­пространенного перитонита достигает 25—30%. Чаще всего от аппендицита умирают дети и старики. При неосложненном аппендиците беременные по­гибают в 0,5% наблюдений, фетальная смертность при этом — 1—6%. При ВИЧ-инфекции вероятность неблагоприятного исхода определяется выра­женностью иммунодефицита: на начальных стадиях болезни результаты ле­чения не отличаются от средних в популяции, на стадии СПИД летальность достигает 50%.

Поздняя госпитализация больных — основной фактор, влияющий на частоту смертельных исходов. При поступлении пациентов в сроки до 24 ч от начала заболевания летальность составляет 0,07—0,1%. При более позд­ней (свыше суток) этот показатель возрастает до 0,6—0,8%.

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде явля­ются воспалительный инфильтрат и нагноение раны (у 4—10% больных). Среди других осложнений фигурируют более редкие, но более опасные для жизни — послеоперационный распространенный гнойный перитонит (5— 6%), инфильтраты и абсцессы брюшной полости (0,5—2,0%), кишечные свищи (0,3—0,8%), эвентрация (0,3—0,6%), острая кишечная непроходи­мость (0,2—0,5%), кровотечения и гематомы (0,03—0,2%).

У больных с ВИЧ-инфекцией вероятность гнойных осложнений напря­мую зависит от уровня С04-лимфоцитов. При увеличении их количества (более 500/мкл) эти осложнения наблюдают у 4—8% больных, при сниже­нии до уровня 200/мкл и менее — уже в 60—80% наблюдений.

В поздние сроки после операции наблюдают такие осложнения, как по­слеоперационные грыжи (15%), лигатурные свищи, спаечная болезнь, инфертильность (вследствие спаечной непроходимости маточных труб). Сле­дует подчеркнуть, что у 70% пациентов, страдающих хронической частич­ной спаечной кишечной непроходимостью, первой операцией была аппендэктомия, выполненная по поводу "простого" аппендицита. Боли в животе, аналогичные дооперационным, сохраняются у 30—55% оперированных по поводу "катарального" аппендицита в сроки более 1 года после операции. Предполагают, что существует связь между аппендэктомией и возникнове­нием карциномы ободочной кишки.

22.2. Хронический аппендицит

Аппендикс никогда не жалуется: он или пронзительно кричит, или остает­ся безмолвным.

W: Lawrence

Принято различать 3 формы этого заболевания: хронический рецидиви­рующий, резидуальный и первично-хронический.

Хронический резидуальный (или остаточный) аппендицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как пра­вило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки заболе­вания (перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняю­щие опорожнение отростка). Если в анамнезе у больного приступы острого аппендицита повторялись, в таких случаях принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците.

В стадии ремиссии хронического аппендицита клинические проявления болезни минимальные. Больные жалуются на эпизодические тупые, ною­щие, не прогрессирующие боли в правой подвздошной области, которые могут возникать спонтанно, при физической нагрузке или после погрешно­сти в диете. При обследовании во время пальпации живота можно выявить легкую болезненность в правой подвздошной области. Никаких признаков острого аппендицита нет. При появлении очередного острого приступа не­обходимо ставить диагноз острого аппендицита, а не "обострение хрониче­ского", поэтому и диагностику, и лечение в этом случае проводят, как при остром аппендиците.

Следует помнить о возможности рецидива приступа острого аппендици­та у больных, которым ошибочно выполнили субтотальную аппендэктомию (лапароскопическую или открытым методом). В случае оставления культи отростка длиной 2 см и более в нем может повторно развиться острое вос­паление.

Большинство врачей ставят под сомнение существование первично-хро­нического аппендицита (т. е. без предшествовавшего острого). Чаще всего неострая боль и болезненность при пальпации в правой подвздошной об­ласти бывают обусловлены другими причинами. Поэтому диагноз ставят методом исключения заболеваний других органов, расположенных в животе и грудной клетке. Косвенными признаками хронического аппендицита счи­тают отсутствие заполнения отростка, замедление его опорожнения, дефор­мация, сужения его просвета, дефекты наполнения в его тени (по данным ирригографии) или обнаружение каловых камней, изменения формы отро­стка и неравномерности его просвета (при УЗИ).

22.3. Опухоли червеобразного отростка

Опухоли, как правило, обнаруживают при аппендэктомии по поводу ост­рого аппендицита, когда они провоцируют окклюзию отростка. Опухоли встречаются у 40 больных на 5000 операций (0,8% наблюдений). Чаще все­го (90%) обнаруживают карциноидную опухоль. Это медленно рас­тущее новообразование из энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин, гистамин, вазоинтестинальный пептид, брадикинин и другие вазоактивные пептиды. Считают, что рост карциноидных опухолей провоци­рует гипергастринемия, обусловленная стойким повышением рН в слизи­стой оболочке антрального отдела желудка на фоне атрофического гастрита.

У большинства больных (60—70%) карциноидная опухоль имеет разме­ры менее 2 см и не прорастает серозную оболочку (стадия А и Duce). Про­растание всех слоев стенки отростка наблюдают у 25% больных (стадия В). При этом увеличивается вероятность метастазов в регионарные лим­фатические узлы (стадия С) — 5—10% наблюдений. У 3—5% обнаружива­ют метастазы опухоли в печень (стадия D). В этом случае заболевание проявляется карциноидным синдромом. Он не проявляется приливами кро­ви с окрашиванием лица и шеи в красно-фиолетовый цвет. В ряде случаев наблюдают слезотечение, периорбитальный отек, тахикардию, гипотонию, вздутие живота, понос, бронхоспазм. При карциноидном синдроме разви­вается фиброз эндокарда с медленным прогрессированием клинической картины трикуспидальной недостаточности и/или стеноза устья легочной артерии.

Предположить диагноз карциноида до операции можно на основании ха­рактерной клинической картины приливов, увеличения суточной экскреции 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) с мочой до 200—300 мг/сут (в норме 5—9 мг/сут), повышения в крови уровня серотонина. Топическая ве­рификация диагноза сложна, поскольку карциноид может развиваться во всех органах, образовавшихся из эмбриональных зачатков головной кишки (бронхи, желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка), а также в терато­мах яичника и яичка. Однако чаще всего (55%) карциноид обнаруживают именно в аппендиксе. Эти больные нуждаются в тщательном обследовании (УЗИ, КТ, радиологическое исследование с "октреотидом" — синтетиче­ским аналогом соматостатина, меченным радиоактивным изотопом Тс).

Лечение. На стадии А (нет инвазии в слепую кишку и брыжейку) может быть выполнена аппендэктомия, на стадиях В и С показана правосторонняя гемиколэктомия. Результаты лечения (5-летняя переживаемость): стадия А - 100%, стадия В - 65%, стадия С - 25%, стадия D — 5%.

Значительно реже, чем карциноид, обнаруживают аденокарциному червеобразного отростка. Рост опухоли происходит преимущест­венно эндофитно. Раковая опухоль быстро инфильтрирует серозную обо­лочку, часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы ма­лого таза. Метод лечения — правосторонняя гемиколэктомия. Пятилетняя выживаемость составляет 60%.

Мукоцеле аппендикса — ложная опухоль отростка, представляет собой ретенционную кисту, заполненную муцином. Киста образуется в результате хронической окклюзии отростка соединительнотканной стрик­турой. Если флора в просвете отростка маловирулентная, то острый ап­пендицит не развивается, а клетки слизистой оболочки продолжают секретировать слизь до тех пор, пока растяжение и истончение стенки не приведут к нарушению питания глубоколежащих слоев. Стенка мукоцеле выстлана кубическим (а не цилиндрическим, как в нормальном отростке) эпителием. Ретенционная киста отростка может достигать больших разме­ров, и тогда аппендикс принимает колбасовидную или шаровидную фор­му. Стенка кисты довольно тонкая (несколько миллиметров). Стенка "ста­рой" кисты нередко кальцифицируется. В просвете видны полупрозрач­ные или белесоватые густые слизеподобные массы. Редко слизь образует мелкие шарики, напоминающие вареное саго ("миксоглобулез").

Лечение мукоцеле заключается в осторожном удалении кисты вместе с отростком. Следует помнить о возможности самопроизвольного посттравматического или ятрогенного (во время операции) разрыва кисты. Излия­ние содержимого кисты в брюшную полость может привести к импланта­ции и пролиферации имплантированных на серозных оболочках клеток, со­держащихся в слизи ретенционной кисты, к развитию злокачественно про­текающего гранулематозно-кистозного воспалительного процесса в брюш­ной полости.

С течением времени слизеподобная масса накапливается в большом ко­личестве. В результате возникает псевдомиксома брюшной по­лости. Это заболевание характеризуется образованием и накоплением в ней значительного количества желатинозной, почти прозрачной, желтова­той или зеленоватой массы, достигающей иногда десятков килограммов. У пациентов с псевдомиксомой брюшной полости постепенно увеличивается объем живота, прогрессируют похудание и общая слабость. При объектив­ном исследовании живот остается мягким, безболезненным. Для дифферен­циальной диагностики целесообразно использовать УЗИ, рентгенологиче­ское и эндоскопическое исследование желудка и кишечника.

Специфического лечения мукоцеле не существует. Удаление слизеподобных масс неэффективно, так как оставшиеся на брюшине клетки снова про­дуцируют желеподобное содержимое. Болезнь рецидивирует. Чаще всего применяют внутриполостную лучевую терапию (радиоактивными изотопа­ми золота или платины).

Если в стенке мукоцеле образуются папилломатозные разрастания эпи­телия, такое состояние называют цистаденомой. Опухоль не инфильт­рирует стенку отростка, не метастазирует, но может рецидивировать после аппендэктомии, а также озлокачествляться, трансформируясь в цистаденокарциному.

Изредка у женщин в отростке можно встретить узелки синюшно-красно­го или буроватого цвета, иногда с мелкими кистозными полостями. Обычно это очаги висцерального эндометриоза. Заболевание протекает с приступами боли в животе в период менструаций и рецидивными кишеч­ными кровотечениями.


Страницы: ← предыдущая следующая →
... 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 ... 100 Смотреть полностью

Похожие работы:

  1. Книги по праву, медицине, ветеринарии, химии, филологии, физике, истории, экологии

    Документ
    ... . - 400 с. : ил.      Савельев Виктор Сергеевич .   Хирургические болезни [Электронный ресурс] : Учебник: В 2-х т. Т.1 / ... с. : ил. - (Учебная литература. Для студентов медицинских вузов).         Глазные болезни. Основы офтальмологии [Электронный ресурс] : ...
  2. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / Под ред. В. Е. Радзинского. М. Гэотар-медиа, 2007. 656 с ил

    Руководство
    ... для студентов медицинского факультета. Ч. 1 / Сост. Миронова Т.В. - М. : Изд-во РУДН, 2012. - 42 с. инфекционные болезни ... литература для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов). Хирургическая ...
  3. Учебник для студентов медицинских вузов

    Учебник
    ... знаний по психотерапии и список рекомендуемой литературы. Для студентов медицинских вузов и врачей общей практики. Владимиру Николаевичу ... ишемическая болезнь сердца или язвенная болезнь желудка, которые нередко заканчиваются хирургическим вмешательством по ...
  4. В н трезубов а с щербаков р а фадеев ортодонтия

    Документ
    ... литература для студентов медицинских вузов и последипломного образования Стоматологический факультет В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Р.А. Фадеев ОРТОДОНТИЯ Москва ♦ МЕДИЦИНСКАЯ ... , патологию беременности (Н.Г.Аболмасов), болезни матери, макроглоссию и др. ...
  5. Литература универсального содержания

    Литература
    ... вопросы для подготовки студентов к аудиторным занятиям. Предназначено для студентов медицинских вузов, ... вмешательств при различных хирургических болезнях. Учебник изложен в ... сопровождается списком необходимой литературы. Для студентов и преподавателей высших ...

Другие похожие документы..

ПравообладателямНаписать нам

Лечила наружный геморой релифом не помогло, Покалывание в области сердца и лопатки, Последствия после ножевого ранения в кишечник, Что делать когда болит затылок головы при остеохондрозе, Магия заговор от боли в пояснице, Медикаментозное лечение позвоночной грыжи препараты, Специфические особенности шейного отдела позвоночника у человека и человекообразной обезьяны, Какие упражнения вылечивают геморрой, Протоколы лечения радикулитов