Перейти к основному содержанию

Главная
  • Реклама

Вы здесь

Главная » Здоровье » Болезни » Болезни легких, бронхов и плевры (пульмонология) » Бронхиальная астма - Лечение
Новые публикации
A
A
A

Бронхиальная астма - Лечение

Популярно о важном

  • Отдых и оздоровление
  • Отдых и лечение в Израиле
  • Грипп и простуда
  • Простатит
  • Остеоартроз
  • Остеохондроз позвоночника
  • Боль в спине
  • Геморрой
  • Запор
  • Глаукома
  • Здоровье Ваших ног
  • Вакцинация
  • Аллергия

"Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы" (доклад "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы", ВОЗ, Национальный институт заболеваний сердца, легких и крови, США, 1993 г.).

Купирование приступа бронхиальной астмы

Таким образом, современное определение бронхиальной астмы включает основные положения, отражающие воспалительную природу заболевания, основной патофизиологический механизм - гиперреактивность бронхов, и основные клинические проявления - симптомы обструкции дыхательных путей.

Воспалительный процесс в бронхах приводит к 4 формам бронхиальной обструкции:

  • острому спазму гладкой мускулатуры бронхов;
  • подострому отеку слизистой оболочки бронхов;
  • хроническому образованию вязкого бронхиального секрета;
  • необратимому склеротическому процессу в бронхах.

На IV Национальном Российском конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994 г.) было принято следующее определение бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма - самостоятельное заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистанционные хрипы и одышка), обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям вне легочных признаков аллергии, эозинофилии крови и/или эозинофилии в мокроте.

Во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных бронхиальной астмой, что особенно характерно для экономически развитых стран.

В мире более 100 млн. человек страдают бронхиальной астмой. Распространенность бронхиальной астмы колеблется от 3 до 8%. Особенно высокий уровень заболеваемости в Новой Зеландии и Австралии. В странах Западной Европы распространенность бронхиальной астмы составляет 5%.

Около 30% больных бронхиальной астмой редко прибегают к использованию противоастматических препаратов, еще 30% - пользуются ими регулярно, 20-25% болеют тяжелой формой заболевания и вынуждены прибегать к приему нескольких антиастматических препаратов, 8-10% страдают инвалидизирующей формой болезни.

Для правильного выбора лечебных мероприятий при бронхиальной астме большое значение имеют этиологическая классификация заболевания и степень выраженности бронхиальной обструкции (тяжести заболевания).

Современная этиологическая классификация бронхиальной астмы предусматривает выделение экзогенной, эндогенной и смешанной форм.

Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма - форма заболевания, вызываемая известными экзогенными (внешними) этиологическими факирами (неинфекционными аллергенами). Такими факторами момуг быть:

  • бытовые аллергены (домашней пыли - домашних клешей; аъюргены домашних животных; тараканов; грызунов - мышей, крыс; плесневых и дрожжевых грибов);
  • пыльцевые аллергены (сорных злаков - тимофеевки, овсяницы; деревьев - березы, ольхи, орешника и др.; сорняков - полыни, лебеды; амброзии и др.);
  • лекарственные аллергены (антибиотики, ферменты, иммуноглобулины, сыворотки, вакцины);
  • пищевые аллергены и пищевые добавки;
  • профессиональные аллергены (пыль пшеничной муки, чешуйки телец и крыльев бабочек в шелковой промышленности, пыль кофейных бобов, соли платины в металлообрабатывающей промышленности, эпидермальные аллергены в животноводстве).

Основным механизмом развития этой астмы является иммунологическая реакция немедленного типа, опосредованная специфическим IgE. Эта реакция развивается вследствие взаимодействия аллергена (антигена) со специфическими антителами класса IgE; фиксированными преимущественно на субмукозных тучных клетках дыхательных путей и циркулирующих в крови базофилах. Взаимодействие антигена с IgE на поверхности названных клеток ведет к их дегрануляции с высвобождением биологически активных медиаторов, вызывающих бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию слизи и воспаление (гистамин, лейкотриены, провоспалительные простагландины, фактор, активирующий тромбоциты, и др.).

Выявление у больных экзогенной бронхиальной астмой этиологического внешнего фактора позволяет провести успешное целенаправленное лечение: элиминацию аллергена или специфическую десенсибилизацию.

Эндогенная (неатопическая) бронхиальная астма - форма заболевания, не имеющая в своей основе аллергической сенсибилизации и не связанная с воздействием известного экзогенного аллергена. В качестве этиологических факторов бронхиальной астмы могут выступать:

  • нарушения метаболизма арахидоновой кислоты ("аспириновая" астма);
  • эндокринные нарушения;
  • нервно-психические нарушения;
  • нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостаза дыхательных путей;
  • физическая нагрузка.

Смешанная бронхиальная астма - такая форма заболевания, которая сочетает признаки экзогенной (атопической) и эндогенной (неатопической) форм.

Большое значение в лечении бронхиальной астмы имеет устранение триггерных факторов, вызывающих обострение заболевания. К ним относятся:

  • длительное воздействие причинных факторов (аллергенов или профессиональных факторов), к которым дыхательные пути больного уже сенсибилизированы;
  • физическая нагрузка;
  • чрезмерная эмоциональная нагрузка;
  • влияние холодного воздуха и изменений погоды;
  • загрязнение воздуха (табачный дым, древесный дым, аэрозоли, аэрополлютанты и др.);
  • респираторная инфекция;
  • некоторые лекарственные вещества.

Основным критерием назначения антиастматических лекарственных средств при бронхиальной астме является степень ее тяжести. При определении степени тяжести заболевания учитываются:

  • клинические признаки, характеризующие частоту, выраженность, время возникновения в течение суток эпизодов усиления симптомов, в том числе приступов удушья;
  • результаты исследования пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеряемой с помощью индивидуального пик-флоуметра (отклонения величин от должных в процентах и разброс показателей в течение суток).

Пиковая скорость выдоха (л/мин) - это максимальная скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время максимально быстрого и глубокого выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелирует со значениями ОФВ1 (объема форсированного выдоха в литрах за первую секунду).

  • характер и объем применяемой терапии, требующейся для установления и поддержания контроля заболевания.

Целесообразно учитывать также фазу течения заболевания: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия и стабильная ремиссия (более 2 лет).

Лечение бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

Основные цели лечения больных бронхиальной астмой:

  • установление и поддержание контроля над проявлениями бронхиальной астмы;
  • предупреждение обострений заболевания;
  • поддержание дыхательной функции на уровне, максимально близком к нормальному;
  • поддержание нормальной жизнедеятельности;
  • предотвращение побочных эффектов при лечении;
  • предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;
  • предотвращение летального исхода заболевания.

Критерии контроля (контролируемого течения) бронхиальной астмы:

  • минимальные (в идеале отсутствующие) симптомы, включая ночную астму;
  • минимальные (крайне редкие) обострения;
  • отсутствие экстренных визитов к врачу;
  • минимальная потребность в ингаляциях бета2-агонистов;
  • отсутсвие ограничений активности, включая физическую нагрузку;
  • суточные колебания ПСВ < 20%; минимальные (или отсутствующие) побочные действия лекарств;
  • нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ.

Основные группы лекарственных средств, применяемых для лечения бронхиальной астмы

Противовоспалительные средства

  1. Натрия кромогликат (интал)
  2. Натрия недокромил (тэйлед)
  3. Дитек
  4. Гпюкокортикоиды (преимущественно местно - е виде ингаляций а также внутрь и парентерально)

Бронходилататоры

  1. Стимуляторы адренергических рецепторов:
    1. стимуляторы альфа- и бета1-2-адренсрецепторов (адреналин, эфедрин);
    2. стимуляторы бета2- и бета1-адренорецепторов (изадрин, новодрин, эуспиран);
    3. селективные бета2-адреностимуляторы.
      • короткодействующие - сальбутамол, тербуталин, салмефамол, ипрадол;
      • длительно действующие - салметерол, формотерол).
  2. Антихолинергические средства:
    1. ипратропиум бромид (атровент);
    2. беродуал;
    3. тровентол;
  3. Метилксантины:
    1. эуфиллин;
    2. теофиллин

Лечение больных бронхиальной астмой должно быть индивидуализированным, учитывать этиологический, клинико-патогенетические варианты и включать:

  • элиминационные мероприятия (устранение контакта со значимыми для данного больного и потенциальными аллергенами, а также неспецифическими раздражителями);
  • лекарственную терапию (патогенетическую и симптоматическую);
  • немедикаментозные методы лечения (натуротерапию).

Основное значение в фазу обострения бронхиальной астмы имеет лекарственная терапия. Она предусматривает подавление воспалительных избиений слизистой оболочки бронхов и восстановление их нормальной проходимости. С этой целью применяются две основных группы лекарственных препаратов: противовоспалительные средства и бронходилататоры.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

Ступень Лечение
Легкое и нтермиттирующее, эпизодическое течение

Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана

Профилактическая ингаляция бета2-агониста или натрия кромогликана перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном

Бронходилататоры короткого действия (ингаляционные бета2-агонисты) при необходимости для контроля симптомов, не чаще одного раза в неделю

Легкое персистирующее течение

Ежедневный длительный профилактический прием для контроля астмы:

  • Ингаляционных кортикостероидов а суточной дозе 200-500 мкг или кромогликата натрия, недокромила или теофиллина продленного действия
  • При необходимости следует увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов. Если она составляла 500 мкг, надо ее увеличить до 800 мкг или добавить пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночной астмы): ингаляционные (бета-агонисты, теофиллин или пролонгированные пероральные бета2-агонисты (в таблетках или сиропе)
  • Для купирования приступов астмы - бронходилататоры короткого действия - ингаляционные бета2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки: возможно применение ингаляционных холинолитиков
Астма персистирующая, средней тяжести

Ежедневный профилактический прием противовоспалительных средств для установления и поддержания контроля астмы: ингаляционные кортикостероиды в суточной дозе 800-2000 мкг (используется ингалятор со спенсером)

Бронходилататоры продленного действия, особенно для купирования ночной астмы (бета2-агонисты в виде ингаляций, таблеток, скрола или теофиллин)

Для купирования приступов астмы - бронходилататоры короткого действия - ингаляционные бета2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки, возможно применение ингаляционных холинолитиков

Тяжелая персистирующая

Ежедневный прием

  • Ингаляционных кортикостероидов в суточной дозе 800-2000 мкг и более
  • Пролонгированных бронходилататоров, особенно при наличии ночных приступов астмы (бета2-агонисты в виде ингаляций, таблеток, сиропа м/или теофиллин)
  • Глюкокортикоидов перорально
  • Для купирования или облегчения приступа астмы - бронходилататоров короткого действия ингаляционных бета2-агонистов (не больше 3-4 раз в сутки). Возможно применение ингаляционных холинолитиков

Примечания

  1. Больным следует назначать лечение (соответствующую ступень) с учетом исходной тяжести состояния.
  2. При недостаточном контроле симптомов астмы рекомендуется перейти на более высокую ступень. Однако, вначале необходимо проверить, правильно ли больной пользуется лекарствами, выполняет ли советы врача, избегает ли контакта с аллергенами и другими факторами, вызывающими обострения.
  3. Если удается контролировать течение бронхиальной астмы последние 3 месяца, возможно постепенное уменьшение объема лечения и переход на предыдущую ступень.
  4. Короткие курсы пероральной терапии глюкокортикоидами при необходимости проводятся на любой ступени.
  5. Больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие.
  6. Терапия на любой ступени должна включать обучение больных.

В соответствии с тяжестью проявлений бронхиальной астмы предусмотрен ступенчатый подход к ее лечению. Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести заболевания, обозначаемой как соответствующая ступень.

Близкая к вышеприведенной ступенчатая терапия бронхиальной астмы предложена в 1991 году Vermeire (Бельгия). Он выделяет следующие этапы противоастматической терапии:

  1. установление провоцирующих факторов и назначение бета-адреномиметиков в ингаляциях для купирования приступов удушья;
  2. добавление натрия кромогликата или низких доз глюкокортикоидов в ингаляциях;
  3. добавление высоких доз глюкокортикоидов в ингаляциях;
  4. добавление теофиллина внутрь и/или холиномиметиков в ингаляциях и/или бета2-адреномиметиков внутрь и/или увеличение дозы бета2-адреномиметиков в ингаляциях;
  5. добавление глюкокортикоидов внутрь.

Лечение клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы

Лечение атопической бронхиальной астмы

Лечебная программа включает следующие направления.

Этиологическое лечение

  1. Элиминационная терапия.
  2. Безаллергенные палаты.
  3. Изоляция больного от окружающих аллергенов.

Патогенетическое лечение

  1. Воздействие на иммунологическую фазу патогенеза
    1. Специфическая гипосенсибилизация.
    2. Неспецифическая гипосенсибилизация.
      • разгрузочно-диетическая терапия - изолированная и в сочетании с энтеросорбцией;
      • лечение гистаглобулином, аллергоглобулином;
      • лечение адаптогенами.
    3. Лечение глюкокортикоидами.
    4. Лечение цитостатиками.
    5. Иммуномодулирующая терапия (иммуномодулирующие средства, экстракорпоральная иммуносорбция, моноклоновая анти-IgE иммуносорбция, плазмаферез, лимфоцитаферез, тромбоцитаферез, лазерное и ультрафиолетовое облучения крови).
  2. Воздействие на патохимическую стадию
    1. Мембраностабилизирующая терапия.
    2. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия.
    3. Ингибирование медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма.
    4. Антиоксидантная терапия.
  3. Воздействие на патофизиологическую стадию
    1. Бронходилататоры (бронхолитики).
    2. Отхаркивающие средства.
    3. Ведение новокаина в точки Захарьина-Геда.
    4. Физиотерапия.
    5. Натуротерапия (немедикаментозное лечение).
      • Массаж грудной клетки и постуральный дренаж.
      • Баротерапия (гапобаротеропия и гипербаротерапия).
      • Нормобарическая гипокситерапия.
      • Рациональная дыхательная гимнастика (дыхание с сопротивлением, дыхание через дозируемое дыхательное мертвое пространство, волевая ликвидация глубокого дыхания, искусственная регуляция дыхания, стимуляция диафрагмального дыхания).
      • Иглорефлексотерапия.
      • Су-джок терапия.
      • Горноклиматическое лечение.
      • Спелеотерапия, галотерапия.
      • Аэрофитотерапия.
      • КВЧ-терапия.
      • Гомеопатическая терапия.
      • Термотерапия.

В указанной лечебной программе такие разделы, как этиологическое лечение, и такие виды патогенетической терапии, как воздействие на иммунологическую фазу (за исключением глюкокортикоидов), патохимическую фазу, а также многие лечебные воздействия, направленные на патофизиологическую стадию, осуществляются в фазе ремиссии бронхиальной астмы (т.е. после купирования приступа удушья).

Варианты непереносимости растительных аллергенов, пищевых продуктов и лекарственных растений при поллинозе

 

возможные перекрестные аллергические реакции на пыльцу

Этиологический фактор

Пыльца, листья, стебли растений

Растительные пищевые продукты

Лекарственные растения

Береза

Лещина, ольха, яблоня

Яблоки, груши, вишня, черешня, персики, сливы, абрикосы, морковь, сельдерей, картофель, баклажаны, перец

Березовый лист (почка, ольховые шишки, препараты белладонны)

Дикорастущие сорные злаки (тимофеевка, овсянница, ежа)

-

Пищевые злаки {овес, пшеница, ячмень, рожь), щавель

-

Полынь

Георгоны, ромашка, одуванчик, подсолнечник

Цитрусовые, подсолнечное масло, халва, семена подсолнуха, мед

Тысячелистник, мать-и-мачеха, ромашка, девясил, чабрец, пижма, календула, череда

Лебеда, амброзия

Подсолнечник, одуванчик

Свекла, шпинат, дыня, бананы, семена подсолнечника. подсолнечное масло

-

Этиологическое лечение

  1. Элиминационная терапия - это полное и постоянное прекращение контакта больного с причинно-значимым аллергеном, т.е. аллергеном или группой аллергенов, вызывающих приступ бронхиальной астмы. Эта терапия проводится после выявления аллергена с помощью специальной аллергологической диагностики.

Полное прекращение контакта с аллергеном на ранних этапах болезни, когда нет осложнений, может быть очень эффективным и часто приводит к выздоровлению.

При гиперчувствительности к шерсти домашних животных, дафнии, профессиональным факторам необходимы изменение бытовых условий и рациональное трудоустройство (не заводить в квартире домашних животных, аквариумов, оставить работу с профессиональными вредностями).

При наличии аллергии к перхоти лошади, больному нельзя вводить сыворотки противостолбнячную, противостафилококховую, т.к. возможно развитие перекрестных аллергических реакций с сывороткой лошади, которая используется при изготовлении указанных препаратов. Нельзя носить одежду из меха или шерсти животного, являющегося аллергогенным (например, свитер из ангорской шерсти, мохера - при аллергии к шерсти овцы).

Перекрестные аллергогенные свойства лекарственных препаратов

Препарат, вызывающий аллергию Препараты, которые нельзя применять в связи с перекрестной аллергией
Эуфиллин, диафиллин, аминофиллин Производные этилендкамина {супрастин, этамбутол)
Аминазин

Производные фенотиазина:

  • антигистаминные препараты (пипольфен, дипразин);
  • нейролептики (пропазин, тизерцин, зтаперазин, мажептил, сонапакс и др.);
  • антиаритмические препараты (этмозин, этацизин);
  • антидедрессанты (фторацизин)
Препараты группы пенициллина Цефалоспориновые антибиотики
Новокаин
  1. Местные анестетики (анестезин, лидокаин, тримекаин, дикаин) и содержащие их лекарства (меновазин, сульфокамфокаин)
  2. Сульфаниламиды
  3. Производные сульфанилмочевины - гипогликемизирующие средства (глибенкламид, гликвидон, глипизид, гликлазид - предиан, диабетон, хпорпропамид и др.)
  4. Диуретики - дихлотиазид, циклометиаэид, фуросемид, буфенокс, клопамид, индаламид, диакарб и др.)
Йод
  1. Рентгеноконтрастные йодосодержащие средства
  2. Неорганические йодиды (калия йодид, раствор Люголя, натрия йодид)
  3. Тироксин, трийодтиронин

При гиперчувствительности к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с пыльцой (в период опыления растений не выезжать в лес, поле, не работать в саду, воздерживаться от выхода на улицу в сухую ветреную погоду, днем и вечером, т.е. в то время, когда концентрация пыльцы в воздухе наиболее велика).

У многих больных, страдающих пыльцевой бронхиальной астмой, возможна непереносимость многих фитопрепаратов и пищевых продуктов за счет перекрестных реакций с пыльцевыми аллергенами. Это необходимо учитывать при лечении и исключать из рациона соответствующие пищевые продукты. При употреблении названных продуктов возможно обострение пыльцевой бронхиальной астмы и других симптомов поллиноза.

При гиперчувствительности к домашней пыли необходимо учесть, что основными аллергенами домашней пыли являются клещи или грибки. Оптимальные условия для роста клещей - относительная влажность воздуха 80% и температура 25 °С. Число клещей возрастает в сезоны с повышенной влажностью. Эти же условия благоприятны и для развития грибков.

Основное место скопления клещей - матрацы, мягкая мебель, ковры, ворсовые ткани, чучела животных, плюшевые игрушки, книги. Матрацы следует покрывать моющимся, непроницаемым пластиком и подвергать влажной уборке один раз в неделю. Рекомендуется убрать из квартиры ковры, плюшевые игрушки, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла, поместить книги на застекленные полки, регулярно менять постельное белье, мыть обои и проводить уборку с помощью пылесоса, облучать помещение ультрафиолетовыми лучами: летом - с помощью прямого солнечного света, зимой - с помощью ультрафиолетовых ламп.

В больничных палатах количество клещей составляет менее 2% от их числа в квартирах, поэтому госпитализация улучшает состояние больных.

При пищевой бронхиальной астме необходимо устранение из пищи аллергена, вызывающего приступ бронхиальной астмы (элиминационная диета), а также "облигатных" пищевых аллергенов.

При лекарственной бронхиальной астме необходимо отменить препарат, вызывающий заболевание или его обострение, а также не применять препараты, вызывающие перекрестные аллергические реакции.

Одним из важнейших факторов в развитии бронхиальной астмы является загрязнение воздуха. В связи с этим, в комплексном лечении больных бронхиальной астмой целесообразно использовать высокоэффективные системы очистки воздуха. Современные воздухоочистители равномерно очищают воздух во всем помещении (палата, квартира) независимо от места установки. С помощью специальных фильтров они улавливают аллергены, бактерии, вирусы, пыльцу растений, домашнюю пыль и другие загрязнители воздуха, что значительно снижает выраженность обострения бронхиальной астмы, а иногда позволяет полностью избавиться от этого заболевания.

  1. Безаллергогенные палаты применяются в лечении больных ингаляционной аллергией (обычно при тяжелой сенсибилизации к пыльце растений). Эти палаты снабжены системой тонкой очистки воздуха от аэрозольных смесей (пыль, туман, пыльца растений и т.д.). Воздух очищается от всех аллергогенных примесей и поступает в палату. Кратность обмена - 5 раз в час. Для очищения воздуха используются полимерные тонковолокнистые фильтрующие материалы из перхлорвинила.
  2. Изоляция больного от окружающих его аллергенов (постоянная или временная перемена места жительства, например, на период цветения растений, перемена места и условий работы и тд.) производится в случае невозможности элиминации аллергена при выраженной поливалентной аллергии.

Патогенетическое лечение

Воздействие на иммунологическую фазу

Лечебные мероприятия в этой фазе направлены на подавление или значительное уменьшение и предупреждение образования реагинов (IgE) и соединения их с антигенами.

Специфическая гипосенсибилизация

Специфическая гипосенсибилизация (или специфическая иммунотерапия) - создание устойчивости к действию аллергена, ответственного за гиперсенсибилизацию, путем профилактического введения этого аллергена в постепенно и строго индивидуально повышаемых дозах, начиная с субпороговых.

Метод специфической гипосенсибилизации (иммунотерапии) применяется при невозможности полного прекращения контакта с этиологически значимым аллергеном (например, у больных с сенсибилизацией к домашней пыли, пыльце растений, плесневым грибам, бактериальным аллергенам и т.д.).

Начинают введение аллергена с очень малой дозы (1: 1.000.000 - 0.1 мл), в дальнейшем дозу постепенно увеличивают.

Механизм действия:

  • образование блокирующих антител IgG;
  • уменьшение синтеза IgЕ;
  • индукция Т-супрессоров;
  • активация полиморфно-ядерных лейкоцитов;
  • усиление фагоцитоза;
  • снижение чувствительности клеток-мишеней аллергических реакций к аллергенам и медиаторам аллергии;
  • развитие иммунологической толерантности;
  • повышение уровня IgA в бронхиальной слизи;
  • стабилизация мембран тучных клеток.

Используемые для специфической иммунотерапии аллергены бывают различного вида (водно-солевые, очищенные аллергены, активные фракции аллергенов, химические модифицированные аллергены, обладающие усиленными иммуногенными и ослабленными аллергенными свойствами, пролонгированные аллергены).

Специфическая иммунотерапия дает положительный терапевтический эффект при пыльцевой бронхиальной астме - у 70% больных, при бытовой бронхиальной астме - у 80-95% при длительности болезни менее 8 лет.

У больных пыльцевой бронхиальной астмой проводят предсезонный курс лечения.

А. Остроумов (1979) показал высокую эффективность специфической иммунотерапии с использованием очищенного аллергена из пыльцы амброзии. Очищенные аллергены лучше переносятся. С. Титова разработала технологию производства цинтанала - очищенного сорбированного пролонгированного препарата. Побочных действий у него нет, что связано с отсутствием балластных веществ.

В последние годы создаются направленные химически модифицированные лечебные аллергены:

  • аллергоиды форматированные аллергены;
  • толерогены - аллергены, денатурированные мочевиной.

Эти препараты вызывают стойкую супрессию IgE-антител, стимулируют образование IgG-антител. Они обладают низкой аллергогенностью и высокой иммуногенностью.

Завершается также экспериментальное изучение аллерговакцин. Аллерговакцины - это комплексы очищенных аллергенов с синтетическими полимерами носителями. Такие препараты угнетают образование аллергических реагинов (IgE-антител), но усиливают синтез блокирующих IgG-антител. (Получен комплекс из аллергена пыльцы тимофеевки и синтетического полимера полиоксидония).

Противопоказания к специфической иммунотерапии:

  • обострение бронхиальной астмы и хронических очагов инфекции;
  • обострение сопутствующих заболеваний - сахарного диабета, заболеваний почек, печени, гипертонической болезни, ИБС, токсического зоба, заболеваний крови, системных заболеваний соединительной ткани, других аллергических заболеваний;
  • наличие необратимых изменений легочной ткани (эмфиземы, пневмосклероза), дыхательной или сердечной недостаточности;
  • длительная терапия глюкокортикоидами;
  • психические заболевания;
  • онкологические заболевания;
  • беременность и лактация;
  • активная фаза ревматизма.

В последние годы применяется новое направление специфической иммунотерапии - использование для лечения иммунных комплексов, состоящих из аллергенов (клещевых и пыльцевых) и специфических аутологичных антител. В процессе лечения происходит нарастание титра антиидиотипических иммуноглобулинов. Метод является безопасным, возможно снижение дозы вводимого аллергена.

Неспецифическая десенсибилизация

Неспецифическая десенсибилизация - это использование средств и методов, вызывающих снижение гиперсенсибилизации к различным (не обязательно специфическим) антигенам-аллергенам.

К методам неспецифической гипосенсибилизации относятся:

  • РДТ (разгрузочно-диетическая терапия);
  • лечение гистаглобулином, аллергоглобулином;
  • лечение адаптогенами.

Разгрузочно-диетическая терапия

Разгрузочно-диетическая терапия (РЭТ) или дозированное лечебное голодание - это полное воздержание от приема пищи без ограничения приема воды в разгрузочный период с последующим постепенным переходом на экзогенное питание (прием пищи) с помощью специальных диет.

Механизм лечебного действия РДТ:

  • гипосенсибилизация;
  • повышение неспецифической резистентности и антиинфекционного иммунитета;
  • подавление аллергического воспаления в бронхах;
  • стимуляция глюкокортикоидной функции надпочечников;
  • дезинтоксикация;
  • улучшение бронхиальной проходимости;
  • подавление иммунопатологического компонента патогенеза бронхиальной астмы;
  • аутолиз патологически измененных клеток;
  • образование биогенных стимуляторов, повышающих регенеративные процессы.

Методика проведения РДТ предусматривает 3 периода: подготовительный, разгрузочный, восстановительный.

В подготовительном периоде устанавливаются показания к РДТ, проводится клинико-лабораторное исследование больного и активное лечение воспалительного процесса в бронхопульмональной системе, психотерапевтическая подготовка к РЭТ.

Разгрузочный период имеет основную задачу - переход с экзогенного на эндогенное питание. Этот период длится 10-14 дней. В данном периоде организм переходит на преимущественное использование жиров, при этом развивается ацидоз, возможна гипогликемия. Поэтому в первые дни голодания отмечается вялость, утомляемость, головные боли. На 7-14 день состояние ацидоза сглаживается. На все время голодания прекращается прием медикаментов, в отдельных случаях допускается прием отхаркивающих, мочегонных, седативных средств. Категорически запрещаются курение и алкоголь.

Накануне первого дня голодания больной не ужинает и получает солевое слабительное (50 мл 25% магния сульфата), в дальнейшем делаются ежедневные очистительные клизмы. Во время дефекации для лучшего опорожнения кишечника выполняется самомассаж живота.

После действия клизмы следует принять общую ванну (температура воды 37-38°С, продолжительность 10 мин) или циркулярный душ. Ежедневно проводится общий массаж, самомассаж, в том числе лица.

После массажа и душа (ванны) обязателен отдых в течение 1 ч, затем при хорошем самочувствии разрешается прогулка (3-4 ч в сутки).

Питье жидкости не ограничивается, количество ее должно быть не менее 1 л в сутки. Обычно это кипяченая вода комнатной температуры или минеральная вода.

При наличии ацидоза рекомендуются щелочные минеральные воды (Боржоми), а также 3-4% раствор натрия бикарбоната в клизме (0.5-1 л) или реже внутривенно - 200-300 мл.

Следует ежедневно проверять мочу на ацетон, при выраженной ацетонурии принять внутрь 1-2 кусочка сахара.

Если артериальное давление снизилось до 85 и 50 мм рт. ст., голодание следует прекратить.

Приступы астмы исчезают или становятся менее тяжелыми к 7-му дню голодания.

Восстановительный период по длительности равен половине разгрузочного периода. С первого дня восстановительного периода отменяются прогулки, массаж, ванны, клизмы. Первые 4-5 дней больные должны отдыхать (лежать, сидеть в удобном кресле).

Питание расширяется постепенно по дням. Мясо и поваренная соль запрещаются на все время восстановительного лечения.

Показания к РДТ при бронхиальной астме:

  • бронхиальная астма всех степеней тяжести, преимущественно атоническая, резистентная к общепринятой терапии;
  • кортикозависимые формы с длительностью применения глюкокортикоидов не более 2-х лет;
  • бронхиальная астма в сочетании с ожирением, поливалентной и лекарственной аллергией, язвенной, мочекаменной, гипертонической болезнью, хроническим колитом, синдромом раздраженной кишки, псориазом, экземой, нейродермитом.

Противопоказания к РДТ:

  • активный туберкулез легких;
  • сахарный диабет;
  • недостаточность кровообращения IIБ - III ст;
  • истощение;
  • злокачественные опухоли;
  • ранний детский (до 14 лет) и старческий возраст (более 70 лет);
  • беременность и лактация;
  • декомпенсация функции печени и почек;
  • гельминтозы;
  • психические заболевания;
  • активный воспалительный процесс любой локализации.

В некоторых случаях при бронхиальной астме средней тяжести в первые дни РДТ приходится применять медикаментозные средства, которые постепенно отменяются в первые 3-4 дня. При тяжелом течении бронхиальной астмы РДТ сочетают с медикаментозным лечением, физиотерапией, эти мероприятия постепенно отменяют по мере улучшения состояния.

С. Г. Осинин (1981) предложил сочетать РДТ с иглотерапией, ее следует подключать с 1-2 дня восстановительного периода и проводить в течение 8-12 дней. Цель иглотерапии - снижение явлений дискомфорта в брюшной полости, имеющих место в первые дни приема пищи, нормализация сна, устранение психоэмоциональной лабильности, усиление эффекта РДТ. Сочетание РДТ и иглорефлексотерапии позволяет значительно снизить дозу, а иногда и полностью отменить глюкокортикоиды у больных, до этого их получавших. В целом РДТ дает хорошие результаты в 62% случаев.

Возможные осложнения при проведении РДТ:

  • обострение хронических очагов инфекции;
  • тяжелое течение кетоацидоза; в этом случае применяются внутрь щелочные минеральные воды или натрия гидрокарбонат (по 2-3 г каждые 2-3 ч), реже - внутривенные инфузии 200-400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. При некупирующемся кетоацидозе РДТ прекращают;
  • ортостатический обморок;
  • нарушение сердечного ритма и проводимости; при этом назначаются препараты калия и РДТ прекращается;
  • почечная или желчная колики, РДТ при этом прекращается;
  • острые эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны - лечебное голодание в таких ситуациях прекращается;
  • судорожный синдром;
  • синдром "пищевой перегрузки" в течение первых 3-5 суток восстановительного периода;
  • "солевые отеки" при нарушении диеты в восстановительном периоде;
  • обострение радикулита.

РДТ должна проводиться под контролем врача, прошедшего специальную подготовку.

В последние годы предложено применять сочетание энтеросорбции и лечебного голодания. Основной механизм действия энтеросорбции - это дезинтоксикация кишечного содержимого, освобождение организма от ядовитых или потенциально опасных веществ экзо- и эндогенной природы за счет связывания и нейтрализации их в желудочно-кишечном тракте.

Энтеросорбция подключается в разгрузочном периоде, больные принимают внутрь 30-60 мл энтеросорбента СКНП-2 (азотосодержащий активированный уголь сферической грануляции, пероральный, крупнопористый) за 3-4 приема с интервалом 4-6 ч, запивая водой и не разжевывая гранулы. С 8-10 дня разгрузочного периода, когда вероятность ацидоза значительно уменьшается, дозу энтеросорбента снижают в 2 раза и продолжают прием до окончания разгрузочного периода.

При наличии эрозивного гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита применяют не гранулированные сорбенты, а другие препараты сорбционного действия (вазулен, полифепан, энтеродез, белосорб). Сочетание РДТ и энтеросорбции высокоэффективно при бронхиальной астме и позволяет полностью предотвратить ацидоз при лечебном голодании.

Лечение гистаглобупином и аллергоглобулином

Гистаглобулин и аллергоглобулин являются средствами неспецифической десенсибилизации. В одной ампуле (3 мл) гистаглобулина (гистаглобина) содержится 0.1 мкг гистамина и 6 мг гамма-глобулина из человеческой крови.

Механизм действия заключается в выработке противогистаминовых антител и повышении способности сыворотки инактивировать гистамин.

Методика лечения: гистаглобин вводится подкожно - вначале 1 мл, затем через 3 дня 2 мл, а далее делают еще три инъекции по 3 мл с интервалами в 3 дня, при необходимости через 1-2 месяца курс повторяют.

Можно использовать другую методику лечения гистаглобулином: препарат вводят подкожно два раза в неделю, начиная с 0.5 мл и увеличивая дозу до 1-2 мл, курс состоит из 10-15 инъекций. Гистаглобулин эффективен при пыльцевой и пищевой сенсибилизации, атонической бронхиальной астме, крапивнице, отеке Квинке, аллергическом рините.

Противопоказания к применению гисгаглобулина: менструация, высокая температура тела, лечение глюкокортикоидами, период обострения бронхиальной астмы, миома матки.

Аллергоглобулин - это плацентарный γ-глобулин в сочетании с гонадотропином. Препарат обладает высокой гистаминозащитной способностью. Выпускается в ампулах по 0.5 мл. Аллергоглобулин вводится внутримышечно в дозе 10 мл один раз в 15 дней (всего 4 инъекции) или внутримышечно - по 2 мл через 2 дня (4-5 инъекций).

Близким но механизму действия и эффективности к аллергоглобулину является противоаллергический иммуноглобулин. Он содержит блокирующие антитела - IgG. Препарат вводят внутримышечно по 2 мл с интервалом в 4 дня, всего 5 инъекций.

Возможно сочетанное применение аллергоглобулина с его быстрым антиаллергическим эффектом (блокирование свободного гистамина) и гистаглобулина (выработка "антигистаминового иммунитета" - длительное замедленное действие) по следующей схеме: один раз в неделю внутримышечно вводят 5 мл аллергоглобулина и 3 мл гистаглобулина подкожно. Курс - 3 таких комплекса в течение 3 недель. Лечение гистаглобулином и аллергоглобулином проводится только в периоде ремиссии, повторные курсы возможны через 4-5 месяцев. Так как аллергоглобулин и противоаллергический иммуноглобулин содержат гонадотропные гормоны, они противопоказаны в пубертатном периоде, при миоме матки, мастопатии.

Лечение адаптогенами

Лечение адаптогенами, как метод неспецифической десенсибилизации, приводит к улучшению функции местной системы бронхопульмональной защиты, системы общего иммунитета, десенсибилизации.

В фазе ремиссии в течение месяца обычно применяются следующие средства:

  • экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза в день;
  • сапарал (получен из аралии маньчжурской) по 0.05 г 3 раза в день;
  • настойка китайского лимонника по 30 капель 3 раза в день;
  • настойка женьшеня по 30 капель 3 раза в день;
  • настойка родиолы розовой по 30 капель 3 раза в день;
  • пантокрин по 30 капель 3 раза в день внутрь или 1-2 мл внутримышечно 1 раз в день;
  • рантарин - экстракт из пантов самцов северного оленя, принимается внутрь по 2 таблетки за 30 мин до еды 2-3 раза в день.

Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоидная терапия при бронхиальной астме используется в "' вариантах:

  1. Лечение ингаляционными формами глюкокортикоидов (местная глюкокортикоидная терапия).
  2. Применение глюкокортикоидов внутрь или парентерально (системная глюкокортикоидная терапия).

Использование ингаляционных форм глюкокортикоидов для лечения бронхиальной астмы (местная глюкокортикоидная терапия)

В настоящее время бронхиальная астма рассматривается как хронический воспалительный процесс в бронхах, приводящий к гиперреактивности и обструкции бронхов. В связи с этим, основным направлением в лечении бронхиальной астмы является противовоспалительная (базисная) терапия. К противовоспалительным средствам, используемым при лечении бронхиальной астмы, относятся глюкокортюсоиды (ингаляционные формы) и стабилизаторы тучных клеток (интал, ломудал, недокромил, тайлед, дитек).

Противовоспалительная терапия с использованием ингалируемых глюкокортикоидов рекомендуется как первичная ступень терапии бронхиальной астмы средней и тяжелой степени с добавлением при необходимости бета2-адреномиметиков.

При лечении больных с легким персистирующим течением бронхиальной астмы, в случае отсутствия эффекта от эпизодического использования бета-адреномиметиков, рекомендуется регулярно использовать ингаляции глюкокортикоидов.

При тяжелой кортихозависимой бронхиальной астме после достижения ремиссии с помощью глюкокортикоидов, принимаемых внутрь, рекомендуется переходить на ингаляции глюкокортикоидов с использованием больших доз.

Прием глюкокортикоидов в ингаляциях является важнейшей ступенью лечения бронхиальной астмы, так как ингалируемые глюкокортикоиды оказывают активное местное противовоспалительное действие, при этом системные побочные эффекты практически не развиваются.

Механизм противовоспалительного действия ингаляционных глюкокортикоидов:

  • препараты имеют высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам клеток, участвующих в воспалении, и взаимодействуют с этими рецепторами;
  • образовавшийся комплекс влияет непосредственно на транскрипцию генов через взаимодействие с молекулой ДНК. При этом угнетается функция мРНК, ответственной за синтез протеинов воспаления, и образуется новая молекула мРНК, отвечающая за синтез противовоспалительных протеинов (липокортин или липомодуулин, нейтральная пептидаза и т.д.). Вновь синтезированные пептиды непосредственно угнетают фосфолипазу А2, ответственную за продукцию провоспалительных простаглавдинов, лейкотриенов, фактора агрегации тромбоцитов.

Выделяют два поколения глюкокортикоидов в ингаляциях:

  • • препараты I поколения: бекотид, бекломет, бекодиск;
  • • препараты II поколения: будезонид, флюнизолид, флютиказона дипропионат.

Ингаляционные глюкокортикоиды 1-го поколения

Бекламетазона дипропионат (бекломет, бекотид) - это 9-альфа-хлор-1б-бета-метипреднизолон-17,21-дипропионат. Препарат выпускается в следующих лекарственных формах:

  • дозированный микроаэрозоль, содержащий в одной дозе 50-100 мкг;
  • суспензия для использования в небулайзере (в 1 мл 50 мкг);
  • дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мкг), ингалируемые с помощью дискового ингалятора "Дискхайлер".

Беклометазона дипропионат является "пропрепаратом". Он метаболизируется в более активный метаболит беклометазона монопропионат во многих тканях, в т.ч. в легких и печени.

При вдыхании беклометазона дипропионата 30% его количества попадает в легкие и в них метаболизируется, около 70% осаждается в полости рта, глотки, проглатывается и активируется в печени до беклометазона монопропионата. При применении больших доз беклометазона возможны системные побочные эффекты.

Бекотид (бекломет) в виде аэрозолей для ингаляций предназначается для длительного регулярного применения. Препарат не применяется для купирования приступов бронхиальной астмы, терапевтическое действие его проявляется только через несколько дней после начала лечения. Больные, которым ранее назначалась системная кортикостероидная терапия, должны продолжать ее еще в течение 1 недели после начала применения бекотида, затем можно попытаться постепенно понижать его дозу.

Обычная терапевтическая доза бекотида составляет 400 мкг в день, ее следует разделить на 2-4 разовые дозы (2-4 вдоха). При тяжелом течении бронхиальной астмы можно повысить суточную дозу до 1000-1500 мкг и даже 2000 мкг. Эта доза эффективна и не вызывает системных побочных действий, не угнетает коры надпочечников. При необходимости применять большие дозы бекотида целесообразно воспользоваться препаратом бекотид-250 (1-2 вдоха 2-3 раза в день).

Поддерживающая доза препарата составляет 200-400 мкг в сутки при двукратном применении (утром и вечером). Снижение дозы до поддерживающей производится постепенно (на 1 ингаляцию каждые 3-7 дней).

При лечении бекотидом (беклометом) возможно осаждение препарата на слизистой полости рта, что способствует развитию кандидомикоза и фарингита. Для профилактики кандидомикоза полости рта ингаляции бекотида производятся с использованием специального дозатора-спейсера, который надевается на ингалятор, в результате чего частицы препарата, оседавшие в полости рта, задерживаются в камере-спейсере. После ингаляции бекотида целесообразно полоскать рот. При применении дозатора-спейсера количество препарата, достигающего легких, увеличивается.

Ингаляции бекотида могут частично заменить дозу глюкокортикоидов, принимаемых внутрь, и снизить кортикозависимость (400 мкг бекотида эквивалентны 6 мг преднизолона).

Бекодиск - в одной дозе содержит 100 и 200 мкг бекотида, в виде сухого вещества ингалируется в суточной дозе 800-1200 мкг (т.е. 1-2 вдоха 4 раза в день) с помощью специального ингалятора.

Беклометазона дипропионат выпускается в виде препарата беклокорт в 2 формах: Мите и форте. Беклокорт-мите применяется в тех же дозах, что и бекотид. Беклокорт-форте, 1 доза которого содержит 250 мкг беклометазона дипропионата, обладает более длительным действием, чем беклокорт-мите, его следует применять по 1-2 ингаляции 2-3 раза в день.

Беклометазона дипропионат выпускается также в виде препарата альдецин. Он показан для лечения больных, у которых бронхиальная астма сочетается с вазомоторным аллергическим ринитом, полипозом носа. В упаковке препарата имеется сменная насадка для назальных ингаляций беклометазона, а также насадка для ингаляций через рот. Альдецин применяют по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 4 раза в день или через оральную насадку ингалируют через рот (1-2 вдоха 4 раза в день).

Вентид - комбинированный дозированный аэрозоль, содержащий глюкокортикоиди бета2-адреномиметик (вентолин). Ингалируется по 1-2 вдоха 3-4 раза в день.

Ингаляционные глюкокортикоиды 2-го поколения

Ингаляционные глюкокортикоиды 2-го поколения обладают более значительным сродством к глюкокортикоидным рецепторам в бронхопульмональной системе. Считается, что препараты этого поколения более эффективны, чем бекотид, и действуют более длительно.

Будесонид (горакорт) - аэрозоль (200 доз по 160 мкг) - препарат продленного действия в капсулах, действует около 12 ч, ингалируется 2 раза по 200 мкг, при тяжелом течении бронхиальной астмы суточная доза повышается до 1600 мкг.

Флунисолид (ингакорт) выпускается в виде аэрозоля для ингаляций.

Одна доза аэрозоля содержит 250 мкг флунисолида. Начальная доза препарата составляет 2 вдоха утром и вечером, что соответствует 1000 мкг флунисолида. При необходимости дозу можно увеличить до 4 ингаляций 2 раза в день (2000 мкг в сутки).

После ингаляции флунисолида только 39% введенной дозы поступает в общий кровоток. При этом более 90% препарата, подвергшегося резорбции в легких, превращается в печени в почти неактивный метаболит - 6β-гидроксифлунисолид. Его активность в 100 раз ниже активности исходного препарата.

В отличие от беклометазона дипропионата, флунисолид является исходно биологически активным, не подвергается метаболизму в легких, в дозе 2000 мкг в сутки не оказывает угнетающего влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочениковую ось и не имеет системных побочных эффектов. Баллончик с флунисолидом оснащен специально разработанным спей-сером, который способствует более эффективному и глубокому поступлению препарата в бронхи, уменьшает осаждение его в полости рта и, следовательно, частоту осложнений со стороны рта, глотки (кандидомикоз, охриплость голоса, горечь во рту, кашель).

Флютиказона пропионат (фликсомид) - выпускается в виде дозированного аэрозоля с содержанием в 1 дозе 25, 50, 125 или 250 мкг препарата. Применяются ингаляции в дозе от 100 до 1000 мкг 2 раза в день в зависимости от тяжести состояния больного. Поддерживающая доза - 100-500 мкг 2 раза в день. Препарат практически не дает системных побочных явлений, является наиболее эффективным и безопасным ингаляционным глкжокортикоидом.

Флютиказон обладает высокой местной активностью, его аффинность к глюкокортикоидным рецепторам в 18 раз превышает таковую дексаметазона и в 3 раза - будесонида.

При ингалировании флютаказона 70-80% препарата проглатывается, но при этом абсорбируется не более 1%. При первом прохождении через печень происходит почти полная биотрансформация препарата с образованием неактивного метаболита - деривата 17-карбоксиловой кислоты.

Все три препарата (беклометазона дипропионат, флунисолид, флютиказона пропионат) снижают число приступов бронхиальной астмы в дневное и ночное время, потребность в симпатомиметиках и частоту рецидивов. Однако названные положительные эффекты более выражены и быстрее наступают при использовании флютиказона, при этом практически отсутствует опасность развития системных побочных действий глюкокортикоидов.

При легких и среднетяжелых формах бронхиальной астмы можно использовать любые ингаляционные глюкокортикоиды в дозах 400-800 мкг/сутки. При более тяжелом течении заболевания, требующем применения высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов (1500-2000 мкг/сутки и более), следует предпочесть флютиказона пропионат.

Побочные действия ингаляционной глюкокортикоидной терапии

  1. Развитие фарингита, дисфонии вследствие атрофии мышц гортани, кандидомикоза слизистой полости рта. Для профилактики этого побочного действия, обусловленного оседанием частиц глюкокортикоида на слизистой оболочке полости рта во время ингаляции, следует полоскать рот после ингаляции, а также пользоваться спенсером.
  2. Системные побочные эффекты. Развитие системных побочных явлений обусловлено частичным всасыванием ингалируемых глюкокортикоидов слизистой оболочкой бронхопульмональной системы, желудочно-кишечного тракта (часть препарата проглатывается больным) и поступлением его в кровоток.

Всасывание ингалируемого глюкокортикоида через бронхопульмональную систему зависит от степени воспаления бронхов, интенсивности метаболизма глюкокортикоидов в дыхательных путях и количества препарата, поступающего в дыхательные пути во время ингаляции.

Системные побочные явления возникают при использовании больших доз ингалируемых глюкокортикоидов (более 2000 мкг бекотида в сутки) и могут проявиться развитием кушингоидного синдрома, угнетением гипофизарно-надпочечниковой системы, снижением интенсивности процессов костеобразования, развитием остеопороза. Обычные терапевтические дозы ингалируемых глюкокортикоидов системных побочных явлений не вызывают.

Флунисолид (ингокорт) и флюказона дипропионат очень редко проявляют системные побочные действия по сравнению с бекотидом.

Таким образом, применение ингаляционных форм глюкокортикоидов является современным и активным методом лечения бронхиальной астмы, позволяющим уменьшить потребность в пероральных глюкокортикоидах, а также бета-адреномиметиках.

Целесообразно сочетать ингаляции глюкокортикоидов и бронхолитиков по схеме: вначале ингаляция симпатомиметика (беротека, сальбутамола), а через 15-20 мин - ингаляция глюкокортикоида. Сочетанное применение ингаляционного глюкокортикоида с другим ингаляционным противовоспалительным средством (интал, тайлед) позволяют у многих больных уменьшить лечебную дозу глюкокортикоидного препарата.

Применение глюкокортикоидов внутрь или парентерально (системная глюкокортикоидная терапия)

Системная глюкокортикоидная терапия проводится только по строгим показаниям:

  • очень тяжелое течение бронхиальной астмы при отсутствии эффекта от всех остальных методов лечения;
  • кортикозависимая бронхиальная астма (т.е. когда больной уже длительно лечится глюкокортикоидами и в данный момент отменить их невозможно);
  • астматический статус (глюкокортикоиды применяются парентерально);
  • кома при бронхиальной астме (глюкокортикоиды применяются парентерально);

Системная глюкокортикоидная терапия обладает следующими механизмами действия:

  • стабилизирует тучные клетки, предупреждает ихдегрануляцию и выход медиаторов аллергии и воспаления;
  • блокируют образование IgE (реагинов);
  • подавляют позднюю астматическую реакцию, что обусловлено подавлением клеточной воспалительной реакции вследствие перераспределения лимфоцитов и моноцитов, угнетением способности нейтрофи-лов к миграции из сосудистого русла, перераспределением эозинофилов. Поздняя астматическая рекция начинается через 3-4 ч после воздействия аллергена, максимум ее наблюдается через 12 ч, продолжается более 12 ч; она отражает механизмы прогрессирования бронхиальной астмы. Гиперреактивность бронхов, сохраняющаяся длительно (в течение недель и месяцев), связана с поздней астматической реакцией;
  • стабилизируют лизосомальные мембраны и уменьшают выход лизосомальных ферментов, повреждающих бронхопульмональную систему;
  • подавляют сосудорасширяющее действие гистамина;
  • увеличивают количество и чувствительность бета-адренорецепторов бронхов к бронхорасширяющим воздействиям адреномиметаков;
  • уменьшают отек слизистой оболочки бронхов;
  • повышают активность эндогенных катехоламинов;

После проникновения в клетку глюкокортикоиды связываются со специфическими цитоплазматическими рецепторами, образуя комплекс гормон-рецептор, взаимодействующий в ядре клетки с хроматином. В результате активируется синтез белков, опосредующих эффекты глюкокортикоидов. Весь процесс занимает около 6 ч, поэтому глюкокортикоиды не купируют приступы удушья при обострении бронхиальной астмы, они действуют не ранее 6 ч после их введения.

Используются 3 группы глюкокортикоидов:

  • группа преднизолона: преднизолон (таблетки по 0.005 г; ампулы по 1 мл с содержанием 30 мг препарата); метилпреднизолон (метипред, урбазон - таблетки по 0.004 г);
  • группа триамцинолона: триамцинолон, кенакорт, полькортолон, берликорт (таблетки по 0.004 г);
  • группа дексаметазона: дексаметазон, дексон, дексазон (таблетки по 0.0005 г; ампулы для внутривенного и внутримышечного введения по 1 и 2 мл 0.4%-раствора с содержанием препарата 4 и 8 мг соответственно).

Для лечения больных бронхиальной астмой наиболее приемлемы препараты группы преднизолона и триамцинолона.

При очень тяжелом течении бронхиальной астмы и при отсутствии эффекта от остальных методов лечения рекомендуется применять препараты короткого действия (преднизон, преднизалон, метилпреднизолон).

Методика лечения по М. Э. Гершвину (1984):

  • при обострении начинать с высоких доз (например, 40-80 мг преднизолона ежедневно);
  • после уменьшения симптомов - медленно снижать дозу (в течение 5-7 дней) до поддерживающей, например, на 50% каждый день;
  • для хронического (длительного) лечения применять ежедневную дозу преднизолона ниже 10 мг;
  • принимать препарат в первой половине дня;
  • в начале лечения дневную дозу разделить на 2-3 приема;
  • если требуется прием более 7.5 мг преднизолона в день, предпринять попытку прерывистой терапии (например, 15 мг преднизолона через день вместо ежедневного приема 7.5 мг);
  • для снижения суточной пероральной дозы преднизолона можно заменить часть принимаемого внутрь препарата ингаляцией бекотида, исходя из того, что 6 мг преднизолона равны по активности 400 мг бекотида.

В. И. Трофимов (1996) рекомендует начинать терапию таблетированными глюкокортиковдами с суточной дозы 20-40 мг преднизолона или 16-32 мг метипреда, триамцинолона 2/3 - 3/4 суточной дозы больной должен принимать утром после завтрака, остальную часть - после обеда (до 15.00) в соответствии с циркадными ритмами продукции глюкокортикоидов и чувствительности к ним тканей и клеток организма. После значительного улучшения состояния больного (отсутствие приступов удушья в течение 7-10 дней) можно снижать дозу глюкокортикоидов на 1/2 таблетки в 3 дня, а при достижении дозы 10 мгДуг преднизолона или эквивалентной дозы другого препарата - на 1/4 таблетки за 3 дня до полной отмены или сохранения поддерживающей дозы (обычно 1,1/2 таблетки). Если больной получал глюкокортикоиды длительно (более 6 месяцев), снижение дозы нужно производить более медленно: на 1/2 - 1/4 таблетки за 7-14 и более дней.

Рекомендуется сочетать прием глюкокортикоидов внутрь с использованием их ингаляционных форм, что позволяет значительно уменьшить лечебную и поддерживающую дозы пероральных препаратов.

При необходимости длительного применения глюкокортикоидов для контроля за астмой тяжелого течения целесообразно использование альтернирующей схемы приема (удвоенной суточной дозы через день 1 раз в сутки утром), что позволяет уменьшить риск угнетения надпочечников и развития системных побочных эффектов. Короткий период полураспада пероральных глюкокортикоидов группы преднизолона и триамцинолона позволяет применять альтернирующую схему. Следует подчеркнуть что альтернирующая схема приема глюкокортикоидов обычно приемлема тогда, когда с помощью ежедневного их приема уже удалось добиться улучшения течения астмы и снизить суточную дозу преднизолона до 5-7.5 мг/день; однако, если наступило ухудшение состояния, необходимо вернуться к ежедневному приему препарата. При очень тяжелом течении астмы альтернирующая схема неэффективна, приходится применять глюкокортикоиды ежедневно и даже 2 раза в день.

Согласно совместному докладу Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ "Бронхиальная астма. Глобальная стратегия" - короткий курс лечения пероральными глюкокортикоидами (5-7 дней) может быть использован как "максимальная терапия" для достижения контроля течения астмы у больного. Этот курс может применяться или в начале лечения больного с неконтролируемой астмой или в течение периода, когда больной отмечает постепенное ухудшение своего состояния. Побочные эффекты при коротких курсах (менее 10 дней), как правило, не наблюдаются, отменять глюкокортикоиды можно сразу после коротких курсов.

При наличии противопоказаний к приему глюкокортикоидных препаратов внутрь (эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) можно применить кенолог-40 (препарат триамцинолона продленного действия) внутримышечно в дозе 1-2 мл (40-80 мг) 1 раз в 4 недели.

Количество инъекций на курс лечения и интервалы между инъекциями определяются индивидуально, однако, к сожалению, при продолжительном лечении длительность эффекта уменьшается и возникает необходимость более частых введений. Некоторые больные, страдающие кортикозависимым вариантом бронхиальной астмы, вместо систематического перорального приема глюкокортикоидов применяют внутримышечное введение кеналога 1 раз в 3-4 недели.

При выраженных обострениях, тяжелых приступах бронхиальной астмы, угрожающих развитием астматического состояния, нередко приходится применять большие дозы глюкокортикоидов внутривенно через короткие интервалы времени. Считается, что оптимальная концентрация глюкокортикоидов в плазме достигается при введении гидрокортизона гемисукцината в дозе 4-8 мг/кг или преднизолона в дозе 1-2 мг/кг с интервалами 4-6 ч. Более эффективно внутривенное капельное введение глюкокортикоидов, которое может производиться 1-4 раза в сутки в зависимости от состояния больного. Обычно курс лечения внутривенными капельными вливаниями глюкокортикоидов до достижения оптимального эффекта составляет 3-7 дней, после чего глюкокортикоиды отменяют, постепенно снижая дозу на 1/4 начальной суточной дозы, добавляя ингаляционные глюкокортикоиды.

При глюкокортикозависимой бронхиальной астме отменить полностью глюкокортикоиды невозможно, достаточно активной оказывается суточная доза преднизолона 5-10 мг.

Побочные эффекты системного лечения глюкокортикоидами:

  • ожирение, преимущественно в области груди, живота, шейного отдела позвоночника, появление лунообразного гиперемированного лица;
  • психозы, эмоциональная лабильность;
  • истончение, сухость кожи, багрово-фиолетовые стрии;
  • акне, гирсутизм;
  • атрофия мышц;
  • остеопороз, в т.ч. позвоночника (возможны переломы позвоночника);
  • гиперсекреция и повышение кислотности желудочного сока, развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • гипергликемия (стероидный сахарный диабет);
  • артериальная гипертензия;
  • задержка натрия, отеки;
  • задняя субкапсулярная катаракта;
  • активизация туберкулезного процесса;
  • угнетение функции надпочечников.

Внезапная отмена глюкокортикоидов после длительного их применения, особенно в больших дозах, приводит к быстрому появлению синдрома отмены, который проявляется:

  • ухудшением течения бронхиальной астмы, возобновлением приступов удушья, возможным развитием астматического статуса;
  • значительным падением артериального давления;
  • резкой слабостью;
  • тошнотой, рвотой;
  • артралгией, миалгией;
  • болями в животе;
  • головной болью.

Для уменьшения развития побочных явлений глюкокортиковдной терапии и для уменьшения кортикозависимости рекомендуется:

  • стараться обходиться меньшими дозами препарата;
  • сочетать лечение с ингаляциями интала;
  • назначать короткодействующие препараты (преднизолон, урбазон, полькортолон) и не применять длительно действующие глюкокортикоиды (кеналог, дексазон и др.);
  • назначать глюкокортикоид в первой половине дня, наибольшую часть суточной дозы давать утром, чтобы концентрация препарата в крови совпадала с наибольшим выбросом эндогенного кортизола;
  • поддерживающую дозу препарата (1.5-2 таблетки) целесообразно давать прерывистым способом (т.е. удвоенную поддерживающую дозу принимать однократно утром, но через день). При таком приеме уменьшается возможность угнетения надпочечников и развития побочных явлений;
  • для уменьшения кортикозависимости в момент снижения дозы преднизолона и перехода на поддерживающие дозы принимать этимиол по 0.1 г 3 раза в день (под контролем артериального давления), глициррам по 0.05 г 2-3 раза в день внутрь. Эти средства стимулируют надпочечники. Для уменьшения кортикозависимости можно применять также настойку диоскореи кавказской по 30 капель 3 раза в день;
  • применять РДТ с сочетании с иглорефлексотерапией;
  • для предупреждения или уменьшения побочных явлений пероральной глюкокортикоидной терапии целесообразно часть дозы заменить ингаляциями глюкокортикоидов;
  • применять плазмаферез, гемосорбцию.

Одним из наиболее тяжелых осложнений системной глюкокортикоидной терапии является остеопороз. Для его профилактики и лечения применяются препараты, содержащие гормон С-клеток щитовидной железы кальцитонин - кальцитрин, миакалъцик. Кальцитрин назначается по 1 ЕД подкожно или внутримышечно ежедневно в течение месяца с перерывами каждый 7-й день (курс 25 инъекций) или по 3 ЕД через день (курс 15 инъекций). Миакальцик (кальцитонин лосося) вводится подкожно или внутримышечно по 50 ЕД (курс 4 недели). Можно применять также миакальцик в виде спрея интраназально по 50 ЕД через день в течение 2 месяцев с последующим двухмесячным перерывом. Лечение препаратами кальцитонина нужно проводить в сочетании с приемом кальция глюконата внутрь по 3-4 г/сут. Препараты кальцитонина способствуют поступлению кальция в костную ткань, уменьшают явления остеопороза, обладают противовоспалительным действием, уменьшают дегрануляцию тучных клеток и кортикозависимость.

Лечение глюкокортикоидами беременных женщин, страдающих бронхиальной астмой

Большинство пульмонологов считает противопоказанной системную пероральную глюкокортакоидную терапию в первом триместре беременности из-за высокого риска развития уродств у плода. Ингаляционные глюкокортикоиды могут применяться для лечения бронхиальной астмы (в дозе не более 1000 мкг в сутки) в течение всего периода беременности, т.к. их системные побочные эффекты незначительны, а риск гибели плода вследствие гипоксии при приступах астмы велик.

Небольшие дозы глюкокортикоидов при необходимости можно назначать внутрь во II-III триместрах в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами. При тяжелом приступе астмы и астматическом статусе показано внутривенное введение глюкокортикоидов.

Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами)

Лечение цитостатиками в настоящее время применяется редко.

Механизм действия цитостатиков заключается в угнетении продукции реагинов и противовоспалительном эффекте. В отличие от глюкокортикоидов они не угнетают надпочечников.

Показания

  • тяжелая форма атопической бронхиальной астмы, не поддающаяся лечению обычными средствами, в т.ч. глюкокортикоидами;
  • кортикозависимая кортикорезистентная бронхиальная астма - с целью уменьшения кортикозависимости;
  • аутоиммунная бронхиальная астма.

Иммуномодулирующая терапия

Иммуномодулирующая терапия нормализует работу иммунной системы. Назначается при затяжном течении бронхиальной астмы, резистентной к терапии обычными средствами, особенно при сочетании атопической формы с инфекцией в бронхопульмональной системе.

Лечение тималином

Тималин - комплекс полипептидных фракций, полученный из тимуса крупного рогатого скота. Препарат регулирует количество и функцию В- и Т-лимфоцитов, стимулирует фагоцитоз, репаративные процессы, нормализует активность Т-киллеров. Выпускается во флаконах (ампулах) по 10 мг, растворяется в изотоническом растворе NaCl. Вводится внутримышечно по 10 мг 1 раз в день, в течение 5-7 дней. Ю. И. Зиборов и Б. М. Услонцев показали, что лечебный эффект тималина наиболее выражен у лиц с непродолжительным сроком болезни (2-3 года) при нормальной или сниженной активности Т-лимфоцитов-супрессоров. Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие HLA-DR2.

Лечение Т-активином

Т-активин получен из тимуса крупного рогатого скота и представляет смесь полипептидов с молекулярной массой от 1500 до 6000 дальтон. Оказывает нормализующее влияние на функцию Т-лимфоцитов. Выпускается в ампулах по 1 мл 0.01% (т.е. по 100 мкг). Вводится внутримышечно один раз в день в дозе 100 мкг, курс лечения - 5-7 дней. Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие HLA-B27.

Лечение тимолтином

Тимоптин- это иммуномодулирующий препарат тимуса, содержащий комплекс иммуноактивных полипептидов, включая а-тимозин. Препарат нормализует показатели Т- и В-систем лимфоцитов, активирует фагоцитарную функцию нейтрофилов. Выпускается в виде лиофилизированного порошка по 100 мкг, перед введением растворяется в 1 мл изотонического раствора. Вводится подкожно в дозе 70 мкг/м2 (т.е. для взрослых обычно 100 мкг) один раз в 4 дня, курс лечения - 4-5 инъекций.

Лечения натрия нуклеинатом

Натрия нуклеинат получен при гидролизе дрожжей, стимулирует функцию Т- и В-лимфоцитов и фагоцитарную функцию лейкоцитов, назначается внутрь по 0.1-0.2 г 3-4 раза в день после еды 2-3 недели.

Алкимер - иммуномодулирующий препарат, получен на основе масла печени гренландской акулы. Имеются сообщения об эффективности его при бронхиальной астме.

Антилимфоцитарный глобулин

Антилимфоцитарный глобулин представляет собой иммуноглобулиновую фракцию, выделенную из сыворотки крови животных, иммунизированных Т-лимфоцитами человека. В малых дозах препарат стимулирует Т-супрессорную активность лимфоцитов, что способствует уменьшению продукции IgE (реагинов). Вот почему препарат применяется для лечения атонической бронхиальной астмы. Б. М. Услонцев (1985, 1990) рекомендует применять антилимфоцитарный глобулин в дозе 0.4-0.8 мкг на 1 кг массы тела больного внутривенно капельно, курс лечения состоит из 3-6 вливаний. Клинический эффект наблюдается через 2-3 месяца после окончания лечения и наиболее часто имеет место у лиц носителей антигена HLA- В35.

Гемосорбция

Гемосорбция рассматривается, как метод дезинтоксикации (при прохождении крови через гемосорбент удаляются токсины) и иммунокоррекции (активируются функция лимфоцитов, фагоцитов, повышается количество рецепторов к кортизолу на поверхности мембран лимфоцитов).

Гемосорбция оказалась эффективной при атонической бронхиальной астме, в том числе при поливалентной аллергии и при кортикозависимой кортикорезистентной бронхиальной астме. После гемосорбции повышается эффективность лекарственной терапии.

Гемосорбция нередко эффективна у лиц с неустановленным аллергеном. После гемосорбции удается выявить "виновника" аллергии (т.е. причину бронхиальной астмы). Гемосорбция противопоказана при обострении инфекции в бронхопульмональной системе.

Экстракорпоральная иммуносорбция

Экстракорпоральная иммуносорбция - метод, основанный на удалении из кровотока больных специфических IgE-реагинов при пропускании крови через сорбент, на котором иммобилизованы аллерген домашней пыли и пыльцы тимофеевки. Специфические IgE реагируют с аллергенами и осаждаются на сорбенте. Метод показан при тяжелом течении атонической бронхиальной астмы, низкой эффективности специфической иммунотерапии и традиционного лечения заболевания. Экстракорпоральная иммуносорбция способствует также увеличению количества бета-адренорецепторов в бронхах.

Моноклональная анти-IgЕ-иммуносорбция

Моноклоналъная анти-IgЕ-иммуносорбция заключается в удалении из организма больного реагинов при пропускании крови через сорбент, содержащий моноклональные антитела к IgE. Этот метод может быть применен у больных бронхиальной астмой, сенсибилизированных к большому числу аллергенов, по тем же показаниям, что и экстракорпоральная иммуносорбция.

Плазмаферез

Плазмаферез - удаление плазмы больного (вместе с ней удаляются реагины) и замена ее плазмозаменителем. Метод применяется при тяжелых, резистентных к лечению формах бронхиальной астмы.

Механизм лечебного действия плазмафереза:

  • дезинтоксикация;
  • иммунокорригирующее влияние;
  • коррекция реологических свойств крови и улучшение микроциркуляции в легких;
  • повышение активности глюкокортикоидных рецепторов в бронхах;
  • уменьшение воспалительного процесса в бронхах (прежде всего эозинофильного компонента воспаления);
  • повышение насыщения крови кислородом;
  • повышение чувствительности клеток бронхопульмональной системы к лечебным мероприятиям.

Объем удаляемой плазмы составляет 30-40% объема плазмы, циркулирующей в кровеносном русле. Объем плазмозаменителя превышает объем удаленной плазмы на 30%. Производится 2-5 процедур плазмафереза с интервалами в 2-3 дня.

Метод плазмафереза можно применять при всех вариантах бронхиальной астмы, но наиболее эффективен он при атонической форме заболевания. Плазмаферез также высокоэффективен при астматическом статусе в сочетании с пульс-терапией преднизолоном.

Противопоказания к плазмаферезу:

  • абсолютные - эпилепсия, наклонность к тромбообразованию;
  • относительные - возраст старше 60 лет, недостаточность кровообращения II Б и III ст; анемия; гипотония; нарушения сердечного ритма.

Лимфоцитаферез

Лимфоцитаферез - удаление из крови цитотоксических лимфоцитов путем ее гравитации. Показания те же, что для плазмафереза.

Тромбоцитаферез

Тромбоцитаферез - удаление из крови тромбоцитов. Тромбоциты играют важную патогенетическую роль в развитии бронхиальной астмы. У больных бронхиальной астмой отмечено повышение агрегации тромбоцитов, нарушения микроциркуляции. Тромбоциты, наряду с тучными клетками, альвеолярными макрофагами, эозинофилами продуцируют фактор, активизирующий тромбоциты (ФАТ), способствующий развитию бронхоспазма, клеточной инфильтрации и отеку слизистой оболочки бронхов.

Тромбоцитаферез эффективен у 90% больных атопической бронхиальной астмой. Лечебный эффект тромбоцитафереза обусловлен нормализацией агрегационной способности тромбоцитов, уменьшением выделения ими ФАТ, участвующего в развитии воспаления при бронхиальной астме.

Энтеросорбция

Энтеросорбция наиболее широко используется при лечении атопической бронхиальной астмы, вызванной лекарственной и пищевой аллергией.

Лазерное облучение и УФО крови

Лазерное облучение и УФО крови обладают иммуномодулирующим воздействием и применяются при бронхиальной астме средней тяжести и тяжелого течения, особенно при наличии кортикозависимости. При лазерном облучении крови снижается потребность в глюкокортикоидах. Методика применения изложена в статье "Физиотерапия при бронхиальной астме".

Воздействие на патохимичвскую фазу патогенеза

В целях воздействия на патохимическую фазу воспаления применяются следующие средства:

  • мембраностабилизирующие препараты, предупреждающие дегрануляцию тучных клеток;
  • препараты, блокирующие действие медиаторов аллергии, воспаления и бронхоспазма;
  • антиоксиданты.

Лекарственные формы натрия кромогликата

Лекарственная форма

Состав

Показания к назначению

Доза

Интал в капсулах для спинхалера

Одна капсула содержит 20 мг натрия кромогликата и 20 мг лактозы

В качестве средства базисной терапии и для предупреждения бронхоспазма после физической нагрузки и контакта с аллергеном

По 1-2 капсулы 3-4 раза в сутки в виде ингаляций с помощью спинхапера

Интал дозируемый ингалятор

1 доза препарата содержит 1 мг натрия кромогликата

Те же

1-2 вдоха 3-4 раза в сутки

Интал-раствор для небулайзера

1 ампула содержит 20 мг натрия кромогликата в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида

Те же

1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки

Наэалкром

1 мл содержит 40 мг натрия кромогликата

Профилактика и лечение сезонного и круглогодичного ринита

1 ингаляция в каждый носовой ход 5-6 раз в сутки

Оптикром

1 мл раствора содержит 40 мг натрия кромогликата

Лечение аллергических кератитов и конъюнктивитов

По 1-2 капли в каждый глаз 4-6 раза в сутки

 

Мембраностабилизирующие препараты

К мембраностабилизирующим средствам относятся натрия кромогликат (интал), натрия недокромил (тайлед), кетотифен (задитен) и антагонисты кальция.

Натрия кромогликат

Натрия кромогликат (интал) - нестероидный противовоспалительный препарат, выпускается в следующих лекарственных формах. Механизм действия натрия кромогликата (интала):

  • стабилизирует мембрану тучных клеток, предупреждая их дегрануляцию и выделение медиаторов воспаления и бронхоспазма (гастамина, лейкотриенов). Этот механизм обусловлен подавлением активности фосфодиэстеразы, что приводит к накоплению в клетке цАМФ. В свою очередь, это способствует угнетению тока кальция в клетку или даже стимулирует его выведение и уменьшает функциональную активность тучных клеток;
  • стабилизирует мембрану других клеток-мишеней (эозинофилы, макрофаги, тромбоциты), тормозит их активность и выделение ими медиаторов воспаления и аллергии;
  • блокирует С1-каналы мембран тучных клеток, что тормозит поступление кальция в клетку, способствует развитию противовоспалительного эффекта;
  • подавляет возбуждение чувствительных окончаний блуждающего нерва, что предупреждает развитие бронхоконстрикции;
  • уменьшает повышенную проницаемость сосудов слизистой оболочки и ограничивает доступ аллергена и неспецифических стимулов к тучным клеткам, нервным и гладкомышечным клеткам бронхов.

При бронхиальной астме натрия кромогликат наиболее часто применяется в капсулах (1 капсула содержит 20 мг препарата), которые ингалируются с помощью специального ингалятора спинхалера по 1-2 капсулы 3-4 раза в день. Длительность действия препарата около 5 ч, для усиления эффекта рекомендуется за 5-10 мин до применения натрия кромогликата сделать ингаляцию симпатомиметика короткого действия (салбутамол, беротек). Выраженное действие препарата начинается через 1 месяц от начала приема.

Клинико-фармакологическая характеристика интала (натрия кромогликата):

  • применяется профилактически, а не для купирования приступа астмы;
  • уменьшает количество приступов астмы и их эквивалентов;
  • снижает выраженность бронхиальной гиперреактивности;
  • уменьшает потребность в симпатомиметиках;
  • позволяет избежать назначения глюкокортикоидов или уменьшить потребность в них;
  • эффективность не уменьшается при длительном применении.

После ингаляции интала около 90% препарата оседает в трахее и крупных бронхах, лишь 5-10% достигает мелких бронхов. Показания к назначению натрия кромогликата:

  • в качестве базисного противовоспалительного средства, предупреждающего бронхоспазм у больных любой формой бронхиальной астмы. Наибольшая эффективность отмечается при атонической форме бронхиальной астмы и астме физического усилия у больных молодого и среднего возраста;
  • для снижения потребности в глюкокортикоидах при кортикозависимой бронхиальной астме.

Лечение натрия кромогликатом целесообразно проводить длительно (3-4 месяца и более). Лучшие результаты наблюдаются при сезонной бронхиальной астмы, но улучшение возможно и при круглогодичной бронхиальной астме.

Препарат переносится хорошо, но в ряде случаев возможны небольшие побочные эффекты (раздражение дыхательных путей, появление кашля, чувство першения в горле, саднения за грудиной). Интал не оказывает токсического действия на плод и может применяться во II-III триместрах беременности.

Дитек - комбинированный препарат в виде дозированного аэрозоля, состоящий из бета2-адреностимулятора беротека и интала. Применяется как для купирования приступа астмы, так и для профилактического лечения бронхиальной астмы по тем же показаниям, что и интал.

С профилактической целью препарат ингалируется 4 раза в день по 2 дозы аэрозоля, при появлении приступа удушья можно дополнительно ингалировать еще 1-2 дозы.

Натрия недокромил

Натрия недокромил (тайлед) - натриевая соль пиранохинолиндикарбоксиловой кислоты, является нестероидным противовоспалительным препаратом, выпускается в аэрозольных баллончиках по 56 и 112 доз. 1 доза (1 вдох) обеспечивает поступление в бронхопульмональную систему 2 мг препарата. Обычно применяется в дозе 2 вдоха (4 мг) 3-4 раза в день, в дальнейшем по мере улучшения состояния можно сократить прием до 2 раз в 1 день.

Механизм действия натрия недокромила (тайледа):

  • подавляет активацию и высвобождение медиаторов из клеток, участвующих в развитии воспаления при бронхиальной астме (тучных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, тромбоцитов). По противовоспалительной активности недокромил натрия в 4-10 раз эффективнее интала;
  • ингибирует высвобождение хемотаксических факторов из эпителия бронхов; подавляет хемотаксис альвеолярных макрофагов и эозинофилов, ответственных за воспалительные реакции аллергического генеза;
  • ингибирует выделение нейропептидов из окончаний нервных волокон, вызывающих бронхоспастические реакции, тем самым предупреждает развитие бронхоспазма.

Показаниями к назначению недокромила натрия являются:

  • профилактика всех видов бронхиальной астмы. Он эффективен при лечении аллергической и неаллергической бронхиальной астмы у пациентов разного возраста, предупреждает развитие ранней и поздней астматических реакций на аллергены, а также бронхоспазма, вызываемого холодом, физической нагрузкой;
  • снижение потребности в глюкокортикоидах при кортикозависимой бронхиальной астме.

Переносимость препарата хорошая. Возможные побочные эффекты: нарушение вкуса, головная боль, явления раздражения верхних дыхательных путей.

Кетотифен

Кетотифен (задитен, позитан) - выпускается в таблетках по 0.001 г, оказывает влияние на патохимическую и патофизиологическую фазы патогенеза бронхиальной астмы.

Механизм действия:

  • снижение секреции медиаторов тучными клетками ибазофилами под влиянием аллергенов (за счет ингибирования фосфодиэстеразы с последующим накоплением цАМФ и торможением транспорта Са++);
  • блокада Н1-рецепторов гистамина;
  • торможение действия лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов на дыхательные пути;
  • торможение активности клеток-мишеней аллергии (эозинофилов и тромбоцитов).

Кетотифен применяется для профилактики приступов удушья. Лечение кетотифеном уменьшает потребность в бета2-адреномиметиках и теофиллине. Полный терапевтический эффект наблюдается через 2-3 месяца от начала лечения. Препарат можно применять непрерывно в течение 3-6 месяцев. Обычная дозировка кетотифена - 1 мг 2 раза в день. Он эффективен также при внелегочных аллергических заболеваниях (поллинозе, аллергических ринитах, конъюнктивитах, крапивнице, отеке Квинке) за счет антигистаминного эффекта. Возможные побочные эффекты: сонливость, повышение аппетита, прибавка в весе.

В последние годы предлагается сочетанное применение кетотифена и интала.

Ингаляции фуросемида

Ингаляции фуросемида обладают терапевтическим эффектом, аналогичным таковому у интала. Под влиянием фуросемида уменьшается поступление ионов натрия и хлора в бронхиальный секрет, что изменяет его ионный состав и осмотическое давление, в результате угнетается высвобождение медиаторов тучными клетками и снижается реакция чувствительных нервных окончаний бронхов.

Кроме того фуросемид способствует высвобождению из эпителия бронхов простагландинов, оказывающих бронхорасширяющее действие.

При приеме внутрь фуросемид не оказывает влияния на реактивность бронхов. Однако вопрос о применении ингаляций фуросемида для лечения бронхиальной астмы окончательно не решен.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы, уменьшают поступление Са++ в цитоплазму из внеклеточного пространства и секрецию медиаторов воспаления, аллергии и бронхоспазма тучными клетками. Антагонисты кальция оказывают профилактическое действие, так как снижают специфическую и неспецифическую гиперреактивность бронхов. Кроме того, они уменьшают потребность больных в β2-адреномиметиках и теофиллине. Антагонисты кальция наиболее эффективны при астме физического усилия, они показаны также при сочетании бронхиальной астмы с ИБС и артериальной гипертензией.

Наиболее часто применяются верапамил (финоптин, изоптин) по 0.04 г 2-3 раза в день, нифедипж по 0.01-0.02 г 3 раза в день.

В качестве антагониста кальция можно применять 6% раствор магния сульфата в виде ингаляций (1 ингаляция в день или через день, курс лечения - 10-14 ингаляций).

Ингибирование некоторых медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма

Некоторые медиаторы выделяются из тучных клеток при их дегрануляции (гистамин; фактор, активирующий тромбоциты; медленно реагирующая субстанция, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксический факторы, протеолитические ферменты), ряд медиаторов образуется вне тучных клеток, но при помощи выделившихся из них активаторов (брадикинин, тромбоксан, серотонин и др.).

Разумеется, инактивировать все медиаторы бронхоспазма и воспаления с помощью одного препарата или нескольких групп лекарственных средств невозможно.

Можно назвать лишь отдельные препараты, инактивирующие определенные медиаторы.

Антигистаминные средства

Антигистаминные средства блокируют Н1-гистаминовые рецепторы (в том числе, в бронхах), тем самым уменьшают бронхоспазм, проницаемость капилляров и отечность бронхов, подавляют чрезмерную реакцию бронхов на гистамин. Они не решают проблемы бронхиальной астмы, но, в ряде случаев, особенно при наличии поливалентной аллергии, могут быть применены в комплексной терапии атонической бронхиальной астмы.

Применяются 2 генерации антигистаминных средств.

Антигистаминные препараты I поколения

Антигистаминные препараты I поколения являются классическими антигистаминными средствами.

  • Димедрол - назначают по 0.03-0.05 г внутрь 2-3 раза в день в течение 10-15 дней или в виде 1% раствора внутримышечно по 1 мл 1-2 раза в день. Часто вызывает сонливость.
  • Фенкарол - выпускается в таблетках по 0.025 г, принимают по 1 таблетке 3-4 раза в день после еды в течение 10-20 дней. В отличие от димедрола препарат не только блокирует Н1-гисгаминовые рецепторы, но и уменьшает содержание гистамина в тканях (так как активирует диаминооксидазу - фермент, разрушающий гистамин). Не обладает выраженным седативным эффектом, не вызывает сонливости.
  • Пипольфен (дипразин) - выпускается в таблетках по 0.025 г, назначают внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды или внутримышечно по 1-2 мл 2.5% раствора. Препарат оказывает довольно выраженное седативное действие.
  • Диазолин - выпускается в таблетках по 0.05 и 0.1 г, назначается внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, как правило, не вызывает седативного и снотворного эффектов.
  • Димебон - выпускается в таблетках по 0.01 г, применяется внутрь по 1 таблетке 3 раза в день (независимо от приема пищи). Может оказывать седативное действие. Наряду с противогистаминным действием вызывает частичный антисеротониновый эффект.
  • Супрастин - выпускается в таблетках по 0.025 г и в ампулах по 1 мл 2% раствора. Назначается внутрь по 0.025 г 3 раза в день во время еды, можно вводить внутримышечно 1-2 мл 2% раствора. Препарат обладает антигистаминной и периферической антихолинергической активностью.
  • Тавегил - выпускается в таблетках по 1 мг, ампулах по 2 мл 0.1% раствора. Близок к димедролу, но более активен и действует более продолжительно (8-12 ч после однократного приема). Назначается по 1 мг утром и вечером, суточную дозу можно повысить до 3-4 таблеток. Вызывает умеренный седативный эффект.

Недостатки антигистаминных препаратов I поколения:

  • оказывают седативное и снотворное действие вследствие хорошего проникновения через гематоэнцефалический барьер и блокады центральных рецепторов гистамина;
  • нарушают концентрацию внимания и вызывают атаксию (противопоказаны больным, работающим водителями, операторами, диспетчерами и т.д.);
  • проявляют холинолитическое действие, что выражается в сухости во рту, тахикардии, задержке мочи, запорах, нарушении аккомодации;
  • повышают вязкость мокроты у больных бронхиальной астмой, что усугубляет бронхиальную обструкцию;
  • оказывают гипотензивный эффект;
  • вызывают развитие привыкания при длительном применении, в связи с чем целесообразно менять препараты каждые две недели.

Антигистаминные средства II поколения

Антигистаминные средства II поколения обладают следующими достоинствами по сравнению с препаратами I поколения:

  • не оказывают седативного и снотворного эффектов, так как они липофобны и плохо проникают через гематоэнцефалический барьер;
  • избирательно блокируют Н1-гистаминовые рецепторы, не обладают холинолитической и адренолитической активностью;
  • быстро проявляют терапевтический эффект (через 30-60 мин) в связи с хорошим всасыванием из желудочно-кишечного тракта;
  • образуют прочные связи с Н1-гистаминовыми рецепторами и медленно выводятся из организма, поэтому обладают продолжительным действием и могут применяться 1-2 раза в сутки (за исключением акривастина);
  • не вызывают привыкания даже при длительном применении;
  • уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток ибазофилов наряду с блокадой Н1- гистаминовых рецепторов и в определенной мере могут проявить противовоспалительный эффект.

Терфенадин (терфен, трилудан, телдан) - применяется по 0.06 г 2 раза или 0.12 г 1 раз в сутки.

Астемизол (гисманал) - назначается по 10 мг 1 раз в сутки.

Терфенадин и астемизол могут вызывать нарушения сердечного ритма, поэтому не применяются при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Лоратидин (кларитин) - назначается по 0.01 г (1 таблетка) 1 раз в сутки.

Акривастин (семпрекс) - применяется в капсулах, по 1 капсуле 2-3 раза в день.

Цетиризин (зиртек) - применяется по 10 мг 1 раз в сутки (во время ужина).

Показания к назначению антигистаминных препаратов при бронхиальной астме.

Антигистаминные средства обычно применяются при сочетании бронхиальной астмы с другими аллергозами (крапивницей, вазомоторным ринитом и др.). При тяжелом течении бронхиальной астмы и во время приступа применение антигистаминных препаратов малоэффективно и нецелесообразно (они вызывают сгущение мокроты).

Антисеротониновые средства

Антисеротониновые средства блокируют эффекты серотонина. Наиболее известным препаратом этой группы является перитол (ципрогептадин). Он обладает выраженным антисеротониновым эффектом (уменьшает спазмогенный и другие эффекты серотонина), но одновременно проявляет антигистаминное (блокирует Н1-рецепторы) и антихолинергическое действие. Препарат вызывает также выраженный седативный эффект, повышает аппетит и уменьшает проявления мигрени.

Применяется в таблетках по 4 мг 3-4 раза в день. Противопоказан при глаукоме, отеках, беременности, задержке мочи.

Антинининовые средства

Антикининовые средства блокируют действие хининов, уменьшают проницаемость капилляров и отечность бронхов.

Ангинин {продектин, пармидин, пиридинолкарбамат) - назначается по 0.25 г 4 раза в день в течение месяца. Но лечение этим препаратом не получило широкого распространения из-за малого и сомнительного эффекта. Применение препарата целесообразно при сочетании бронхиальной астмы с поражением артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз).

Ингибирование лейкотриенови ФAT

Ингибирование лейкотриенов и ФАТ (угнетение синтеза и блокирование их рецепторов) - новое направление в лечении бронхиальной астмы.

Лейкотриены играют важную роль в обструкции дыхательных путей. Они образуются в результате воздействия ферментов 5-липоксигеназ на арахидоновую кислоту и продуцируются тучными клетками, эозинофилами и альвеолярными макрофагами. Лейкотриены вызывают развитие воспаления в бронхах и бронхоспазм. Ингибиторы синтеза лейкотриенов уменьшают бронхоспаетический ответ на воздействие аллергенов, холодного воздуха, физического напряжения и аспирина у больных бронхиальной астмой.

В настоящее время изучена эффективность трехмесячного лечения больных бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения зилеутоном - ингибитором 5-липоксигеназ и синтеза лейкотриенов. Установлен выраженный бронходилатирующий эффект зилеутона при приеме его внутрь в дозе 600 мг 4 раза в день, а также значительное уменьшение частоты обострений астмы и частоты использования ингаляционных бета2-агонистов. В настоящее время за рубежом проходят клинические испытания антагонисты рецепторов лейкотриенов accolote, pranlukast, singulair.

Использование антагонистов ФАТ приводит к снижению содержания эозинофилов в бронхиальной стенке и уменьшению реактивности бронхов в ответ на контакт с аллергеном.

Антиоксидантная терапия

В патохимической стадии патогенеза бронхиальной астмы происходит также активация перекисного окисления липидов и образование перекисей и свободных радикалов, поддерживающих аллергическое воспаление бронхов. В связи с этим оправдано применение антиоксидантной терапии. Использование антиоксидантов предусмотрено рекомендациями Европейского общества по диагностике и лечению обструктивных заболеваний легких, но следует отметить, что эта терапия не решила проблемы бронхиальной астмы, назначается она в межлриступном периоде.

В качестве антиоксиданта применяется витамин Е (токоферола ацетат) в капсулах по 0.2 мл 5% масляного раствора (т.е. 0.1 г) 2-3 раза в день в течение месяца. Можно применять токоферола ацетат по 1 мл 5% раствора (50 мг) или 1 мл 10% раствора (100 мг) или 1 мл 30% раствора (300 мг) внутримышечно 1 раз в день. Рекомендуется также аевит в капсулах (сочетание витаминов А и Ε ), назначается по 1 капсуле 3 раза в день в течение 30-40 дней. Витамин Ε обладает также иммунокорригирующим действием.

Антиоксидантным действием обладает также витамин С (аскорбиновая кислота). Значительное его количество имеется в жидкости, располагающейся на внутренней поверхности бронхов и альвеол. Витамин С защищает клетки бронхопульмональной системы от оксидантного повреждения, снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает выраженность бронхоспазма. Назначается витамин С по 0.5-1.0 г в сутки. Более высокие дозы могут стимулировать перекисное окисление липидов за счет восстановления железа, участвующего в образовании гидроксил-радикалов.

В качестве антиоксиданта используют также соединения селена, который входит в состав фермента глютатионпероксидазы, инактивирующего перекиси. У больных бронхиальной астмой обнаружен дефицит селена, что способствует снижению активности глютатионпероксидазы - ключевого фермента антиоксидантной системы. Применение селенистокислого натрия в суточной дозе 100 мкг в течение 14 недель значительно уменьшает клинические проявления бронхиальной астмы. С. А. Сюрин (1995) рекомендует сочетанное применение селенистокислого натрия (2-2.5 мкг/кг сублингвально), витамина С (500 мг/сутки), витамина Ε (50 мг/сутки), что значительно снижает перекисное окисление липидов.

Антиоксидантом является также ацетилцистеин. Он является отхаркивающим средством, способен деацетилироваться с образованием цистеина, который участвует в синтезе глютатиона.

Ультрафиолетовое облучение крови (см. "Физиотерапия бронхиальной астмы"), снижает Перикисное окисление липидов, нормализует активность антиоксидантной системы, улучшает клиническое течение бронхиальной астмы, уменьшает выраженность бронхиальной обструкции, позволяет уменьшить количество принимаемых бронхолитиков.

Показания для назначения антиоксидантов при бронхиальной астме:

  • недостаточная активность традиционного медикаментозного лечения;
  • лечение и профилактика острых респираторных инфекций;
  • профилактика сезонных обострений астмы (зимой, весной), когда существует наибольший дефицит витаминов и микроэлементов;
  • астматическая триада (при этом рекомендуется УФО крови).

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия заключается в обработке лекарственными препаратами (преднизолоном, витамином В12, диуцифоном) мононуклеаров, выделенных из крови больных, с последующей реинфузией клеток. В результате такого воздействия снижается гистамино-высвобождающая активность мононуклеаров и стимулируется синтез интерлейкина-2.

Показания к экстракорпоральной иммунофармакотерапии:

  • кортикозависимая атоническая бронхиальная астма;
  • сочетание атопической бронхиальной астмы с атоническим дерматитом, аллергическим риноконъюнктивитом.

Воздействие на патофизиологическую стадию

В патофизиологической стадии развиваются бронхоспазм, отек, воспаление слизистой оболочки бронхов и вследствие этого, приступ удушья. Многие мероприятия в этой фазе способствуют непосредственному купированию приступа удушья.

Бронходилататоры

Бронходилататоры - большая группа препаратов, расширяющих бронхи. Бронходилататоры (бронхолитики) подразделяются следующим образом:

  1. Стимуляторы адренергических рецепторов.
  2. Метилксантины.
  3. М-холиноблокаторы (холинолитики).
  4. Альфа-адреноблокаторы.
  5. Антагонисты кальция.
  6. Спазмолитики.

Стимуляторы адренергических рецепторов

В гладкой мускулатуре бронхов имеются альфа- и бета2-адренорецепторы, через которые симпатическая нервная система оказывает регулирующее влияние на бронхиальный тонус. Возбуждение бета2-рецепторов приводит к расширению бронхов, возбуждение альфа- (постсинаптических) адреноренорецепторов вызывает бронхосуживающий эффект и сужение бронхиальных сосудов (это приводит к уменьшению отека слизистой бронхов).

Механизм расширения бронхов при стимуляции бета2-адренорецепторов следующий: стимуляторы бета2-адренорецепторов повышают активность аденилциклазы, это ведет к увеличению содержания циклического 3,5-АМФ, он, в свою очередь, способствует транспорту ионов Са++ из миофибрил в саркоплазматической ретикулум, что задерживает взаимодействие актина и миозина в мускулатуре бронха, который в результате расслабляется.

Стимуляторы бета-адренорецепторов не обладают противовоспалительным действием и не являются базисными средствами для лечения астмы. Наиболее часто они применяются при обострении заболевания для купирования приступа удушья.

Стимуляторы адренергических рецепторов подразделяются на следующие подгруппы:

  • бета1,2- и альфа-адреностимуляторы (адреналин, эфедрин, теофедрин, солутан, эфатин);
  • бета1 и бета2-адреноспшуляторы (изадрин, новодрин, эуспиран);
  • селективные бета2-адреностимуляторы.

Бета1,2- и альфа-адреностимуляторы

Адреналин стимулирует бета2-адренорецепторы бронхов, что приводит к бронходилатации; стимулирует α-рецепторы, что вызывает спазм бронхиальных сосудов и уменьшает отек бронхов. Стимуляция а-адренорецепторов ведет также к повышению АД, возбуждение бета2-рецепторов миокарда приводит к тахикардии и повышению потребности миокарда в кислороде.

Препарат выпускается в ампулах по 1 мл 0.1% раствора и применяется для купирования приступа бронхиальной астмы. Вводится подкожно 0.3-0.5 мл, при отсутствии эффекта через 10 мин введение повторяют в той же дозе. Препарат действует в течение 1-2 ч, он быстро разрушается катехол-О-метилтрансферазой.

Возможны побочные действия адреналина (они развиваются при частом его применении и особенно у пожилых людей, одновременно страдающих ИБС): тахикардия, экстрасистолия, появление болей в области сердца (за счет повышения потребности миокарда в кислороде), потливость, тремор, возбуждение, расширение зрачков, повышение артериального давления, гипергликемия.

При частом применении адреналина возможно развитие эффекта последействия: из адреналина образуется метанефрин, блокирующий β-рецепторы в бронхах, что способствует усилению бронхоспазма.

Противопоказания к применению адреналина:

  • гипертоническая болезнь;
  • обострение ИБС;
  • сахарный диабет;
  • токсический зоб.

Эфедрин - непрямой стимулятор альфа- и бета-адренорецепторов. Препарат вытесняет норадреналин из пресинаптических окончаний симпатических нервов, тормозит его обратный захват, повышает чувствительность адренорецепторов к норадреналину и адреналину, высвобождает адреналин из коры надпочечников. Кроме того, он обладает незначительным прямым альфа-стимулирующим действием, применяется для купирования приступов бронхиальной астмы, а также при хронической бронхиальной обструкции. Для купирования приступа вводят 1 мл 5% раствора подкожно. Действие начинается через 15-30 мин и длится около 4-6 ч, т.е. по сравнению с адреналином действует позже, но продолжительнее. При хронической бронхиальной обструкции применяется в таблетках по 0.25 г (1 таблетка 2-3 раза в день), в ингаляциях (0.5-1 мл 5% раствора в разведении изотоническим раствором натрия хлорида 1:3, 1:5).

Побочные действия сходны с таковыми у адреналина, но менее выражены и уменьшаются при одновременном применении димедрола.

Бронхолитин содержит эфедрин, глауцин, шалфей, принимают по 1 ст. ложке 4 раза в день.

Теофедрин - комбинированный препарат следующего состава: теофиллин, теобромин, кофеин - по 0.5 г, амидопирин, фенацитин - по 0.2 г, эфедрин, фенобарбитал, экстракт беладонны - 0.2 г, лабелин - 0.0002 г.

Бронхорасширяющий эффект обусловлен эфедрином, теофиллином, теобромином. Назначается обычно при хронической бронхиальной обструкции по 1/2-1 таблетке утром и вечером. Возможно купирование легких приступов удушья.

Солутан - комбинированный препарат, оказывает бронхолитическое (холино- и спазмолитическое) и отхаркивающее действие. Применяется при хронической бронхиальной обструкции по 10-30 капель 3 раза в день. Следует учитывать возможность непереносимости примулы и других компонентов лекарства.

Эфатин - выпускается в виде аэрозоля. Содержит эфедрин, атропин, новокаин. Назначается по 2-3 вдоха 3 раза в день.

Препарат купирует приступы бронхиальной астмы, однако, перед применением препарата следует выяснить переносимость новокаина.

β2- и β1-адреностимуляторы

β2- и β1-адреностимуляторы стимулируют бета2-адренорецепторыв бронхах и расширяют их, но одновременно стимулируют бета1-адренорецепторы миокарда и вызывают тахикардию, повышение потребности миокарда в кислороде. Стимуляция бета2-рецепторов вызывает также расширение бронхиальных артерии и ветвей легочной артерии (возможно развитие синдрома "замыкания бронхов").

Шадрин (изопропилнорадреналин) - выпускается в таблетках по 0.005 г, во флаконах для ингаляций по 25 мл 0.5% раствора и 100 мл 1% раствора, а также в виде дозированного аэрозоля.

Для купирования нетяжелого приступа бронхиальной астмы принимают одну таблетку под язык (или держат во рту до полного растворения). При сублингвальном приеме действие начинается через 5-10 мин и длится около 2-4 ч.

Можно применять ингаляцию 0.1-0.2 мл 0.5% или 1% раствора или с помощью дозированного ингалятора медихалера - 0.04 мг на 1 вдох, бронхорасширяющий эффект начинается через 40-60 секунд и продолжается 2-4 ч. Препарат применяется в любой форме 2-3 раза в день.

Частое использование Шадрина может вызвать учащение и утяжеление приступов бронхиальной астмы в связи с тем, что продукт распада 3-метоксиизопреналин оказывает блокирующее влияние на бета2-рецепторы.

Побочные действия препарата: тахикардия, возбуждение, бессонница, экстрасистолия.

Аналоги Шадрина:

  • новодрин (Германия) - флаконы для ингаляций (100 мл 1% раствора), таблетки по 0.02 г для сублингвального приема;
  • эуспиран в таблетках по 0.005 г и флаконах для ингаляций по 25 мл 1% раствора (20 капель на ингаляцию). Выпускаются также дозированные аэрозоли эуспирана.

Селективные бета2-адреностимулягоры

Селективные бета2-адреностимуляторы избирательно (селективно) стимулируют бета2-адренорецепторы бронхов, вызывая их дилатацию, почти не оказывают стимулирующего влияния на бета1-адренорецепторы миокарда.

Они устойчивы к действию катехол-О-метилтрансферазы и моноаминооксидазы.

Механизм действия селективных бета2-адреностимуляторов:

  • возбуждение бета2- адренорецепторов и расширение бронхов;
  • улучшение мукоцилиарного клиренса;
  • угнетение дегрануляции тучных клеток и базофилов;
  • предупреждение высвобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов;
  • снижение проницаемости мембранлизосом.

Селективные бета2-адреностимуляторы предлагается классифицировать следующим образом:

  • селективные:
    • короткодействующие: сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), салмефамол, ипрадол;
    • длительнодействующие: сальметерол, формотерол, серевент, вольмакс, кленбутерол;
  • обладающие частичной селективностью: фенотерол (беротек), орципреналина сульфат (алупент, астмопент).

Пролонгированные селективные бета2-адреностимуляторы

Пролонгированные селективные бета2-адреностимуляторы синтезированы в конце 80-х годов, длительность действия этих препаратов около 12 ч, продленный эффект обусловлен их накоплением в легочной ткани.

Сальметерол (серевен) применяется в виде дозированного аэрозоля по 50 мкг 2 раза в сутки. Эта доза достаточна для больных с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения. При более тяжелом течении заболевания назначается доза 100 мкг 2 раза в сутки.

Формотерол - применяется в виде дозированного аэрозоля 12-24 мкг 2 раза в сутки или в таблетках по 20, 40, 80 мкг.

Вольмакс (сальбутамол SR) - оральная форма сальбутамола пролонгированного действия. Каждая таблетка содержит 4 или 8 мг сальбутамола, состоит из наружной непроницаемой оболочки и внутреннего ядра. В наружной оболочке имеется отверстие, допускающее осмотически регулируемое выделение препарата. Контролируемый механизм высвобождения сальбутамола обеспечивает постепенное поступление активного вещества на протяжении длительного времени, что позволяет назначать препарат всего 2 раза в сутки и использовать его для профилактики бронхиальной астмы.

Кленбутерола гидрохлорид (спиропент) - применяется в таблетках по 0.02 мг 2 раза в сутки, при тяжелом течении можно повысить дозу до 0.04 мг 2 раза в сутки.

В отличие от сальбутамола и других короткодействующих бета2-стимуляторов у пролонгированных препаратов эффект наступает не быстро, поэтому они применяются преимущественно не для купирования, а для профилактики приступов удушья, в том числе ночных. Эти препараты обладают также противовоспалительным действием, так как снижают проницаемость сосудов, предупреждают активацию нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, угнетают выделение гистамина, лейкотриенов и простагландинов из тучных клеток. Продленные селективные бета2-стимуляторы реже вызывают снижение чувствительности бета-рецепторов к ним.

По мнению некоторых исследователей, длительно действующие бета2-адреностимуляторы следует чаще сочетать с глюкоокортикоидами в ингаляциях. В России выпускается бета-агонист продленного действия сольтос в виде таблеток по 6 мг, длительность действия более 12 ч, принимается 1-2 раза в день. Особенно эффективен при ночной астме.

Короткодействующие селективные бета2-адреностимуляторы

Сальбутамол (вентолин) выпускается в следующих формах:

  • дозированный аэрозоль, назначают по 1-2 вдоха 4 раза в день, 1 вдох=100 мкг. Применяется для купирования приступа бронхиальной астмы. При ингаляционном применении только 10-20% введенной дозы достигает дистальных отделов бронхов и альвеол.при этом препарат, в отличие от адреналина и Шадрина, не подвергается метилированию с участием катехол-О-метилтрансферазы, т.е. не трансформируется в легких в метаболиты с бета-блокирующим эффектом. Большая часть применяемого ингаляционно сальбутамола оседает в верхних дыхательных путях, проглатывается, всасывается в желудочно-кишечном тракте, может вызывать побочные явления (сердцебиение, тремор рук), однако они выражены слабо и наблюдается лишь у 30% больных. Сальбутамол считается одним из самых безопасных β-симпатомиметиков - бронходилататоров. Препарат можно применять также в виде ингаляций с помощью небулайзера (по 5 мг в изотоническом растворе натрия хлорида по 5-15 мин не чаще 4 раз в сутки), с помощью спинхалера в порошкообразной форме по 400 мг не более 4 раз в сутки. Применение спинхалера позволяет увеличить поступление сальбутамола в мелкие бронхи;
  • таблетки по 0.002 г и 0.004 г для приема внутрь, применяются 1-4 раза в день при хронической бронхиальной обструкции в суточной дозе 8-
    16 мг.

Вентодиск - новая форма вентолина, состоит из 8 пузырьков, запечатанных в двойной слой фольги. Каждый пузырек содержит мельчайший порошок сальбутамола (200-400 мкг) и частицы лактозы. Ингаляция препарата из вентодиска после прокалывания его иглой производится с помощью специального ингалятора - дискхайлера. Использование вентодиска позволяет вводить Сальбутамол даже при неглубоком дыхании. Ингалируется 4 раза в день для купирования приступов бронхиальной астмы.

Сальмефамол выпускается в виде дозированных аэрозолей, применяется для купирования приступа астмы - 1-2 вдоха 3-4 раза в день, один вдох = 200 мкг.

Тербуталин (6риканил) выпускается в следующих формах:

  • дозированный аэрозоль для купирования приступа бронхиальной астмы, назначают по 1 вдоху 3-4 раза в день, 1 вдох = 250 мкг;
  • ампулы по 1 мл 0.05% раствора, вводится внутримышечно по 0.5 мл до 4 раз в день для купирования приступа;
  • таблетки по 2.5 мг, применяются внутрь по 1 таблетке 3-4 раза в день при хронической бронхиальной обструкции;
  • таблетки продленного действия по 5 и 7.5 мГ (по 1 таблетке 2 раза в сутки).

Ипрадол выпускается в следующих формах:

  • дозированный аэрозоль для купирования приступа бронхиальной астмы, 1-2 вдоха 3-4 раза в день, 1 вдох = 200 мкг;
  • ампулы по 2 мл 1% раствора, назначают внутривенно для купирования приступа бронхиальной астмы;
  • таблетки по 0.5 мг, применяют по 1 таблетке 2-3 раза в день внутрь для лечения хронической бронхиальной обструкции.

Короткодействующие селективные бета2-адреностимуляторы начинают свое действие при ингаляции через 5-10 мин (в некоторых случаях раньше), максимум действия проявляется через 15-20 мин, продолжительность действия 4-6 ч.

Частично селективные бета2-адреностимуляторы

Эти препараты стимулируют значительно и преимущественно бета2-адренорецепторы бронхов и вызывают бронходилатацию, но все-таки в определенной степени (особенно при избыточном применении) стимулируют бета1-адренорецепторы миокарда и могут вызвать тахикардию.

Алупент (астмопент, орципреналин) применяется в следующих формах:

  • дозируемый аэрозоль для купирования приступа бронхиальной астмы, назначают по 1-2 вдоха 4 раза в день, один вдох равен 0.75 мг;
  • ампулы для купирования приступа бронхиальной астмы по 1 мл 0.05% раствора, вводят подкожно, внутримышечно (по 1мл); внутри венно капельно (1-2 мл в 300 мл 5% глюкозы);
  • таблетки по 0.02 г для лечения хронической бронхиальной обструкции, принимают по 1 таблетке 4 раза в день внутрь.

Фенотерол (беротек) выпускается в виде дозированного аэрозоля. Применяется для купирования приступа бронхиальной астмы. Назначается по 1 вдоху 3-4 раза в день, 1 вдох = 200 мкг.

В последние годы выпускается комбинированный препарат дитек - дозированный аэрозоль, одна доза содержит 0.05 мг фенотеролгидробромида (беротека) и 1 мг динатриевой соли хромоглициновоЙ кислоты (интала).

Дитек обладает свойством предупреждать дегрануляцию тучных клеток и расширять бронхи (через возбуждение бета2-адренорецепторов бронхов). Следовательно, его можно применять как для профилактики приступов бронхиальной астмы, так и для их купирования. Назначается по 2 дозы 4 раза в день ежедневно, в случае развития приступа можно ингалировать еще 1-2 дозы.

Побочные действия при лечении бета-адреностимуляторами:

  • чрезмерное применение препаратов вызывает тахикардию, экстрасистолию, учащает приступы стенокардии, эти явления наиболее выражены у неселективных и у частично селективных бета2-адреностимуляторов;
  • при длительном приеме бета-адреноблокаторов или их передозировке развивается резистентность к ним, ухудшается бронхиальная проходимость (эффект тахифилаксии).

Побочные действия связаны, с одной стороны, с возникновением блокады бета-адренорецепторов продуктами метаболизма и уменьшением в ряде случаев количества бета-рецепторов, а, с другой стороны, с нарушением дренажной функции бронхов из-за развития синдрома "замыкания" (расширение бронхиальных сосудов и увеличение отека слизистой оболочки бронхов). С целью уменьшения синдрома "замыкания легких" рекомендуется сочетать прием 0-адреностимуляторов с приемом эуфиллина или эфедрина (последний стимулирует α-рецепторы, суживает сосуды и уменьшает отек бронхов).

Побочные эффекты реже и меньше выражены при использовании селективных бета2-адреностимуляторов продленного действия.

При лечении ингаляционными симпатомиметиками необходимо соблюдать следующие правила (успех лечения на 80-90% зависит от правильного вдоха):

  • до введения препарата сделать глубокий выдох;
  • вдох производить медленно за 1-2 секунды до нажатия на клапан ингалятора (нажатие на него должно приходиться на момент максимальной скорости вдоха);
  • после ингаляции препарата задержать дыхание на 5-10 секунд.

Некоторые больные не могут синхронизировать вдох с моментом поступления препарата. Таким больным рекомендуется использовать спейсеры, индивидуальные ультразвуковые ингаляторы (небулайзеры), переходить на ингаляции лекарственных средств в порошкообразном виде с помощью спинхалеров, дискхалеров, турбохалеров или на прием внутрь таблетированных форм.

Спейсеры представляют собой емкости, С помощью которых больные получают дозированный аэрозоль без необходимости координировать нажатие на клапан баллона и вдох. Использование спейсера снижает побочные эффекты ингалируемых препаратов, в том числе глюкокортикоидов, и увеличивает их поступление в легкие.

Метилксантины

Из группы метилксатинов применяются теофиллин, теобромин, эуфиллин.

Эуфиллин - это соединение теофиллина (80%) и этилендиамина (20%), применяемого для лучшего растворения теофиллина. Главная составная часть эуфиллина - теофиллин.

Механизм действия теофиллина:

  • ингибирует фосфодиэстеразу, вследствие чего уменьшается разрушение и происходит накопление цАМФ в гладкой мускулатуре бронхов. Это способствует транспорту ионов Са++ из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, а, следовательно, задерживается реакция взаимодействия актина и миозина и бронх расслабляется;
  • угнетает транспорт ионов кальция через медленные каналы клеточных мембран;
  • тормозит дегрануляцию тучных клеток и выделение медиаторов воспаления;
  • блокирует аденозиновые пуриновые рецепторы бронхов, при этом устраняется бронхосуживающее действие аденозина и тормозящее действие на высвобождение норадреналина из пресинаптических окончаний симпатических нервов;
  • улучшает почечный кровоток и усиливает диурез, увеличивает силу и частоту сокращений сердца, понижает давление в малом круге кровообращения, улучшает функцию дыхательных мышц и диафрагмы.

Теофиллин рассматривается как препарат для купирования бронхиальной астмы (эуфиллин) и как средство базисной терапии.

Эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2.4% раствора. Внутривенное введение в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида должно проводиться очень медленно (в течение 5 мин). При быстром введении возможны падение артериального давления, головокружение, тошнота, шум в ушах, сердцебиение, покраснение лица, чувство жара.

Введенный внутривенно эуфиллин действует около 4 ч, у курильщиков действие препарата слабее и менее длительное (около 3 ч). Внутривенное капельное введение препарата удлиняет действие его до 6-8 ч и значительно реже вызывает описанные выше побочные реакции. Внутривенно капельно вводится 10 мл 2.4% раствора в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Значительно реже для купирования приступа бронхиальной астмы используется внутримышечное введение 1 мл 24% раствора эуфиллина, купирующий эффект его значительно слабее.

При хронической бронхиальной обструкции применяются плюральные формы эуфиллина.

Внутрь принимают эуфиллин, выпускаемый в таблетках по 0.15 г, его назначают после еды. Однако при приеме таблеток возможны явления раздражения желудка, появление тошноты, болей в подложечной области.

Для уменьшения этих явлений можно рекомендовать прием эуфиллина в капсулах, еочетанное применение эуфиллина и эфедрина усиливает бронхолитический эффект обоих препаратов.

Можно приготовить порошок и применять в капсулах 3 раза в день:

  • эуфиллин - 0.15 г
  • эфедрин - 0.025 г папаверин - 0.02 г

Эуфиллин при приеме внутрь лучше всасывается в виде спиртовых растворов.

Можно рекомендовать следующие прописи:

  • эуфиллина - 5 г
  • спирта этилового 70% - 60 мл
  • дистиллированной воды до - 300 мл

Принимать по 1 -2 столовые ложки 3-4 раза в день.

  • эуфиллина - 3 г
  • эфедрина - 0.4 г
  • калия йодида - 4 г
  • спирта этилового 50% - 60 мл
  • дистиллированной воды до 300 мл

Принимать по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день после еды.

Для лечения хронической бронхиальной обструкции и профилактики ночных приступов астмы широко применяется эуфиллин в свечах:

  • эуфиллина - 0.36 г
  • масла какао - 2 г

Эуфиллин в свечах действует около 8-10 ч. Вводится 1 свеча в задний проход на ночь (желательно вводить после самопроизвольного опорожнения кишечника или после предварительной очистительной клизмы). Возможно повторное введение утром.

Можно воспользоваться свечами дипрофиллина по 0.5 г. Это 7-бета, 3-диоксипропил) - теофиллин, который по фармакологическим свойствам близок к эуфиллину.

Теофиллин - применяется для лечения хронической бронхиальной обструкции. Выпускается в виде порошков (принимается по 0.1-0.2 г 3 раза в день), в свечах по 0.2 г (вводится в прямую кишку на ночь для профилактики ночных приступов астмы). Можно рекомендовать пропись Б. Е. Вотчала:

  • теофиллина - 1.6 г
  • эфедрина - 0.4 г
  • натрия барбитала - 3 г
  • спирта этилового 50% - 60мл
  • дистиллированной воды - до 300 мл

Принимать по 1-2 столовые ложки 3 раза в день.

Препараты пролонгированных теофиллинов

К основным недостаткам обычного теофиллина относят небольшую широту терапевтического действия (10-20 мкг/мл), колебания уровня препарата в крови между приемами, быструю элиминацию из организма, необходимость приема внутрь 4 раза в сутки.

В 70-е годы появились препараты теофиллина пролонгированного действия. Преимущества пролонгированных препаратов следующие:

  • сокращение кратности приемов;
  • увеличение точности дозирования;
  • более стабильное терапевтическое действие;
  • предотвращение приступов бронхиальной астмы в ответ на физическую нагрузку;
  • профилактика ночных и утренних приступов удушья.

Пролонгированные препараты теофиллина делятся на 2 группы: препараты I поколения (действуют 12 ч и назначаются 2 раза в сутки) и препараты II поколения (действуют 24 ч и назначаются 1 раза в сутки).

Лечение теофиллинами продленного действия целесообразно проводить под контролем концентрации препарата в крови. Теофиллин имеет небольшую широту терапевтического действия.

Минимальная терапевтическая концентрация теофиллина в крови составляет 8-10 мкг/мл, концентрация свыше 22 мкг/мл считается токсической.

Большинство препаратов теофиллина продленного действия имеют период полувыведения 11-12 ч, терапевтическая концентрация в крови достигается через 3-5 периодов полувыведения, т.е. через 36-50 ч или на 3 сутки от начала лечения. Оценивать эффект и проводить коррекцию дозы теофиллина следует не ранее, чем на 3 сутки от начала лечения.

В легких случаях интоксикация теофиллином проявляется тошнотой, рвотой, тахикардией, в более тяжелых - желудочковыми аритмиями, артериальной гипотензией, гипогликемией. Наиболее грозное осложнение передозировки теофиллина - судороги (вследствие блокады центральных рецепторов аденозина).

При интоксикации теофиллином промывают желудок, назначают активированный уголь, симптоматические средства (противоаритмические, противосудорожные, препараты калия), в более тяжелых случаях проводят гемосорбцию.

Курение способствует выведению теофиллина из организма. У курильщиков максимальная концентрация продленных теофиллинов почти в 2 раза ниже, чем у некурящих.

Фармакокинетика теофиллинов характеризуется циркадными ритмами. При приеме внутрь утренней дозы теофиллина скорость всасывания выше, чем вечерней. При двукратном приеме пролонгированных препаратов пик дневной концентрации приходится на 10 ч утра, ночной - на 2 ч ночи.

В нашей стране из продленных препаратов теофиллина наиболее часто применяются теопек, теобцолонг.

Теопек - таблетки теофиллина пролонгированного действия, содержат по 0.3 г теофиллина в сочетании с композиционным полимерным носителем, что обеспечивает дозированное высвобождение теофиллина в желудочно-кишечном тракте. После приема теопека максимальная концентрация теофиллина в крови наблюдается через 6 ч.

Высвобождение теофиллина из таблеток теопека происходит только при запивании их водой в количестве не менее 250 мл. При этом создается более высокая концентрация теофиллина в крови.

Таблетку можно делить пополам, но нельзя размельчать.

Согласно инструкции, в первые 1-2 дня препарат назначают по 0.15 г (1/2 таблетки) 2 раза в день, в последующем разовую дозу увеличивают до 0.3 г 2 раза в день (утром и вечером).

В 1990 г. В. Г. Кукес опубликовал следующие данные по клинической фармакологии теопека:

  • разовый прием дозы 0.3 г не вызывает изменений в состоянии больных, при курсовом лечении теопеком эффект отмечался на 3-5 день;
  • при отсутствии эффекта увеличение дозы до 400, 450, максимально до 500 мг теопека на прием приводит к достоверному бронхолитическому эффекту. Оптимальная концентрация теофиллина в крови создается при приеме 2 раза в сутки;
  • препарат достоверно снижает давление в легочной артерии. Ю.Б. Белоусов (1993) приводит следующие рекомендации по лечению теопеком:
  • лечение целесообразно начинать с однократной минимальной дозы;
  • однократную минимальную дозу увеличивают постепенно через 3-7 дней на 50-150 мг в зависимости от клинического эффекта и концентрации теофиллина в крови;
  • препарат применяют 2 раза в сутки;
  • при частых ночных приступах удушья 2/3 суточной дозы назначают вечером, 1/3 - утром;
  • применение препарата на ночь в двойной дозе приводит к увеличению концентрации теофиллина в сыворотке крови выше нормы;
  • у больных с ночными приступами удушья наиболее рационально однократное применение препарата на ночь в дозе 300-450 мг;
  • при отсутствии строгой зависимости возникновения приступов удушья от времени суток назначают по 300 мг утром и вечером.

Теотард - ретард-капсула содержит 200, 350 или 500 мг безводного теофиллина. После приема внутрь всасывается 100%. В течение первых 3 дней препарат принимают по 1 капсуле 2 раза в день (детям назначается 200 мг, взрослым - 350 мг, при необходимости можно повысить дозу до 500 мг).

Теобиолонг таблетки пролонгированного действия, содержащие по 0.1 теофиллина в сочетании с биорастворимым полимером. Назначают внутрь после еды (не измельчая и не растворяя в воде). Лечение начинают с дозы 0.1 г два раза в день с интервалом 12 ч. Через 2-3 дня при отсутствии побочных эффектов дозу увеличивают: назначают по 0.2-0.3 г 2-3 раза в день в зависимости от терапевтической эффективности и переносимости.

Разовая доза не должна превышать 0.3 г, суточная - 0.6 г.

Увеличение разовой дозы выше 0.3, а суточной выше 0.6 г допустимо только в редких случаях, под строгим врачебным контролем и под контролем концентрации теофиллина в крови, которая не должна превышать 20 мкг/мл.

По сравнению с теопеком препарат действует несколько более длительно и более часто вызывает сердцебиение и головную боль.

За рубежом разные пролонгированные препараты теофиллина выпускаются в виде таблеток или капсул с гранулами под названием "Теодур", "Теотард", "Дурофиллин-ретард", "Ретафил" и др.

Содержание теофиллина в таблетках и капсулах составляет от 0.1 до 0.5 г.

Ретафил - выпускается в таблетках по 0.2 и 0.3 г. На первой неделе лечения суточная доза препарата составляет 300 мг. Затем дозу увеличивают до 600 мг. Препарат принимают 2 раза в день - утром и вечером.

Побочные эффекты теофиллина

Выраженность и характер побочных эффектов теофиллина зависят от концентрации препарата в крови. При концентрации теофиллина 15-20 мкг/мл возможны побочные эффекты со стороны органов пищеварения (тошнота, анорексия, рвота, диарея). При концентрации теофиллина 20-30 мкг/мл поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется тахикардией, аритмиями сердца. В наиболее тяжелых случаях возможно развитие трепетания и фибрилляции желудочков. Риск развития неблагоприятных влияний на сердечно-сосудистую систему возрастает у лиц старше 40 лет, а также у пациентов, страдающих ИБС.

При более высоких концентрациях теофиллина в крови отмечаются выраженные изменения центральной нервной системы (бессоница, тремор рук, психомоторное возбуждение, судороги). В ряде случаев могут быть метаболические нарушения - гипергликемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз. Иногда развивается полиурия.

Во избежание развития побочных эффектов при лечении теофиллином продленного действия необходимо учитывать следующие факторы:

  • возраст больного;
  • тяжесть течения бронхиальной астмы;
  • сопутствующие заболевания;
  • возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами;
  • целесообразность проведения мониторинга концентрации теофиллина в крови при длительном применении.

Противопоказания к пролонгированным теофиллинам: повышенная индивидуальная чувствительность к теофиллину, беременность, кормление грудью, эпилепсия, тиреотоксикоз, инфаркт миокарда.

М-холиноблокаторы (холинолитики)

Парасимпатическая система и холинергические рецепторы играют большую роль в формировании гиперреактивности бронхов и развитии бронхиальной астмы. Гиперстимуляция холинергических рецепторов приводит к усилению дегрануляции тучных клеток с выходом большого количества медиаторов воспаления, что способствует развитию в бронхах воспалительной и бронхоспастической реакций и их эквивалентов.

Следовательно, снижение активности холинергических рецепторов может оказать благоприятное влияние на течение бронхиальной астмы.

Максимальная плотность холинергических рецепторов характерна для крупных и менее выражена в бронхах среднего калибра. В мелких бронхах холинергических рецепторов значительно меньше и они играют небольшую роль в развитии их спазма. Это объясняет меньшую эффективность холинолитиков при лечении бронхиальной астмы по сравнению со стимуляторами бета-адренорецепторов. В отличие от холинергических, адренергические рецепторы расположены равномерно по всему бронхиальному дереву, причем в средних бронхах имеется некоторое преобладание α-рецепторов, а в мелких - бета-рецепторов. Вот почему бета-адреностимуляторы высокоэффективны при заболеваниях, протекающих с обструкцией мелких бронхов - бронхиальной астме и дистальном бронхите.

М-холинолитики блокируют М-холинореактивные структуры и тем самым уменьшают бронхосуживающее влияние блуждающего нерва.

Эта средства показаны прежде всего при развитии ваготонического (холинергического) варианта бронхиальной астмы. В этих случаях нередко обнаруживаются системные явления ваготонии: сочетание с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наклонность к артериальной гипотензии, брадикардии, гипергидроз ладоней и т.д.

Довольно часто холинолитики бывают эффективны и при атонической бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите.

Наиболее часто применяются следующие холинолитики.

Атропин - можно применять для купирования приступа астмы, для этого вводят 0.5-1 мл 0.1% раствора подкожно. В ряде случаев можно получить купирующий эффект путем ингаляции мелкодисперсного аэрозоля (0.2-0.3 мг атропина в разведении 1:5, 1:10) в течение 3-5 мин. Терапевтический эффект сохраняется около 4-6 ч. Атропин эффективен при бронхиальной обструкции средней степени тяжести. При передозировке атропина появляются сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардия, гипотония кишечника, затруднение мочеиспускания. Атропин противопоказан при глаукоме.

Платифиллин - назначают 1 мл 0.2% раствора подкожно 1-3 раза в день, порошки - внутрь по 0.002-0.003 Г 3 раза в день. Применяют в инъекциях для купирования приступа бронхиальной астмы, в порошках - для лечения хронической обструкции бронхов.

Метацин - вводят 1 мл 0.1% раствора подкожно для купирования приступа астмы. По спазмолитическому действию превосходит атропин, имеет менее выраженные побочные действия. В таблетках применяется по 0.002 г 3 раза в день для лечения хронической бронхиальной обструкции.

Экстракт белладонны - применяется в порошках при хронической бронхиальной обструкции по 0.015 г 3 раза в день.

Приводим некоторые прописи, содержащие холинолитики, для купирования легких приступов астмы и для лечения хронической бронхиальной обструкции:

  • Метацина 0.004 г
  • Экстракта белладонны 0.01 г
  • Эфедрина 0.015 г
  • Теофиллина 0.1 г

Принимать по 1 порошку 3 раза в день.

  • Эуфиллина 0.15
  • Эфедрина 0.025
  • Димедрола 0.025
  • Папаверина 0.03
  • Платифиллина 0.003

Принимать по 1 порошку 3 раза в день.

  • Эуфиплииа 0 15 г
  • Платифиллина 0.003 г
  • Эфедрина 0.015 г
  • Фенобарбитала 0.01 г

Принимать по 1 порошку 3 раза в день.

Ипратропиум бромид (атровент) - четвертичное производное атропина, является антихолинергетическим препаратом, действующим преимущественно на холинорецепторы бронхов. Он характеризуется высокой активностью как конкурентный антагонист нейромедиатора ацетилхолина, связывается с холинергическими рецепторами в гладкой мускулатуре бронхов и подавляет вагусопосредованную бронхоконстрикцию. Ипратропиум бромид более избирателен в отношении холинергических рецепторов, что выражается в более высокой бронхолитической активности по сравнению с атропином и меньшим подавлением слизеобразования при ингаляционном применении.

При ингаляционном введении препарата всасываемость его минимальная. Можно считать, что действие его носит местный характер без сопутствующих системных эффектов. Действие ипратропиума бромида начинается через 5-25 мин после ингаляции, достигает максимума в среднем через 90 мин, продолжительность действия - 5-6 ч. Повышение дозы увеличивает продолжительность действия. По сравнению с атропином действие препарата на бронхи более сильное и продолжительное при менее выраженном влиянии на холинорецепторы других органов (сердца, кишечника, слюнных желез). В связи с этим у атровента значительно меньше побочных действий и лучшая переносимость по сравнению с атропином.

Атровент применяется для купирования нетяжелых приступов удушья (преимущественно при ваготонических формах), а также при тонических обструктивных бронхитах с гиперактивностью холинергической системы. Кроме того, атровент показан при трахеобронхиальной дискинезии, при астме физического усилия и в случае эмфизематозного типа хронической бронхиальной обструкции. Выпускается в виде дозированного аэрозоля. Назначают по 2 вдоха (1 вдох = 20 мкг) 3-4 раза в день.

Атровент выпускается также и в других формах:

  • капсулы для ингаляций (в одной капсуле 0.2 мг) - ингалируется по 1 капсуле 3 раза в день;
  • раствор для ингаляций - используется 0.025% раствор препарата (в 1 мл содержится 0.25 мг) по 4-8 капель с помощью распыляющего устройства 3-5 раз в сутки.

Окситропиум бромид - близок к атровенту.

Тровентол - отечественный препарат, по действию близок к атровенту. Назначается по 2 вдоха (1 вдох = 40 мкг) 3-4 раза в сутки для профилактического приема и по 2 вдоха для купирования приступа удушья. После однократной ингаляции 80 мкг бронхорасширяющий эффект начинается через 20-30 мин, достигает максимума через 1 ч и продолжается до 5 ч.

Атровент и тровентол хорошо сочетаются со стимуляторами бета2-адренорецепторов.

Беродуал - комбинированный аэрозольный препарат, содержащий холинолигик атровент и бета2-адреностимулятор беротек (фенотерол). Такая комбинация позволяет получить бронхолитический эффект при меньшей дозе фенотерола (беротека). Каждая доза беродуала содержит 0.5 мг фенотерола и 0.02 мг атровента. Препарат показан для купирования острых приступов удушья, а также для лечения хронической бронхиальной обструкции. Обычная доза для взрослых составляет 1-2 дозы аэрозоля 3 раза в день, при необходимости 4 раза в день. Начало действия препарата - через 30 сек, максимальный эффект развивается через 2 ч, длительность действия не превышает 6 ч.

Общие показания для применения холинолитиков при бронхиальной астме:

  • бронхообструктивный синдром на фоне воспалительных заболеваний бронхов (М-холиноблокаторы - средство выбора);
  • бронхиальная обструкция, провоцируемая физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов;
  • бронхообструктивный синдром с выраженной бронхореей;
  • купирование приступа удушья у больных с противопоказаниями к назначению бета2-адреностимуляторов.

Альфа-адреноблокаторы

Блокируют α-рецепторы бронхов и тем самым могут вызывать бронходилатирующий эффект. Однако действие это выражено слабо и широкого применения эти препараты в лечении бронхиальной астмы не получили.

Дроперидол - назначается по 1 мл 0.025% раствора внутримышечно или внутривенно, иногда применяется в комплексной терапии I стадии астматического статуса. Препарат оказывает успокаивающее действие, может снять возбуждение у больных в состоянии астматического статуса.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция - это вещества, которые тормозят вход ионов кальция внутрь клеток по потенциал-зависимым кальциевым каналам.

Антагонисты кальция могут предупредить и уменьшить патогенетические механизмы бронхиальной астмы (бронхоспазм, гиперсекрецию слизи, воспалительный отек слизистой оболочки бронхов), поскольку эти процессы, а также хемотаксис эозинофилов, высвобождение из тучных клеток биологически активных веществ (гистамина, медленно действующей субстанции) зависят от проникновения ионов кальция внутрь соответствующих клеток по медленным кальциевым каналам.

Однако клинические исследования не показали существенного эффекта антагонистов кальция при лечении атопической бронхиальной астмы.

Вместе с тем обнаружено, что антагонисты кальция могут предотвращать развитие гипоксемической легочной гипертензии у больных бронхиальной астмой. Для этого можно применять нифедипин (коринфар, форидон, кордафен) по 10-20 мг 3-4 раза в день внутрь (при астме физического усилия - под язык).

Антагонисты кальция также целесообразны при сочетании бронхиальной астмы с артериальной гипертензией.

Г. Б. Федосеев (1990) изучал влияние коринфара на бронхиальную проходимость и получил следующие результаты:

  • разовый прием 20 мг не вызывает достоверных изменений бронхиальной проходимости, т.е. не оказывает бронхолитического эффекта;
  • нифедипин снижает чувствительность и гиперреактивность бронхов к ацеталхолину наиболее эффективна суточная доза 60 мг, суммарная доза - 840 мг;
  • антагонистами кальция следует лечить больных бронхиальной астмой, с улучшением показателей реактивности и чувствительности бронхов под влиянием однократного воздействия препарата.

Спазмолитики

Из спазмолитиков применяются преимущественно производные изохинолина - папаверин и но-шпа. Механизм спазмолитического действия этих препаратов окончательно не ясен. В последние годы установлено, что они являются ингибиторами фосфодиэстеразы и вызывают внутриклеточное накопление цАМФ, что в конечном счете приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, в том числе в бронхах. Эти препараты могут применяться для улучшения бронхиальной проходимости, но обычно в сочетании с другими бронхолитическими средствами.

Папаверин - применяется в таблетках по 0.04 г 3 раза в день внутрь; в инъекциях - 2 мл 1% раствора внутримышечно.

Но-шпа - применяя в таблетках по 0.04 г 3 раза в день внутрь - в инъекциях - 2 мл раствора внутримышечно, внутривенно.

Г. Б. Федосеев предлагает проводить хронотерапию и хронопрофилактику бронхиальной астмы. Наибольшее ухудшение бронхиальной проходимости отмечается в период от 0 до 8 ч (у многих больных в 4 ч ночи). Прием лекарств, в частности ингаляционных: бронхолитиков, надо приурочить к моменту ожидаемого приступа. Ингаляции бета-адреномиметиков назначают за 30-45 мин до предполагаемого приступа бронхиальной проходимости, интала - за 15-30 мин, бекломета - за 30 мин, прием эуфиллина - за 45-60 мин.

Отхаркивающие средства и фитотерапия

При бронхиальное астме оправдано применение отхаркивающих средств, так как облегчая отхождение мокроты, они улучшают бронхиальную проходимость и позволяют быстрее купировать обострение бронхиальной астмы.

Здесь будут приведены те лекарственные и растительные средства, которые наиболее подходят для лечения бронхиальной астмы в связи с хорошей их переносимости.

Бромгексин (бисольвон) - назначается в дозе 8 мг, в таблетках, 3 раза в день. Можно применять в виде ингаляций: 2 мл препарата разводят дистиллированной водой в состношении 1:1, эффект отмечается через 20 мин и продолжается 4-8 ч, делают 2-3 ингаляции в сутки. В очень тяжелых случаях бромгексин вводят 2 мл 0.2% подкожно, внутримышечно, внутривенно 2-3 раза в день. Курс лечения - 7-10 дней. Препарат хорошо переносится.

Ликорин - алкалоид, содержащийся в растениях семейства амарилисовых и лилейных. Усиливает секрецию бронхиальных желез, разжижает мокроту, снижает тонус бронхиальной мускулатуры. Назначается внутрь по 0.1-0.2 мг 3-4 раза в день.

Глицирам - применяется по 0.05 г 3 раза в день в таблетках внутрь, препарат получен из корня солодки, обладает отхаркивающим, противовоспалительным и стимулирующим надпочечники действием.

Настой травы термопсиса - готовится из 0.8 г на 200 мл воды, принимается по 1 столовой ложке 6 раз в день.

Калия йодид - применяется 3% раствор по 1 столовой ложке 5-6 раз в день. Следует учесть, что не все больные хорошо переносят йодиды.

Микстура противоастматическая Траскова в 1 л микстуры содержится натрия йодида и калия йодида по 100 г, настой из набора лекарственных трав (листьев крапивы, травы хвоща полевого, листьев мяты - по 32 г, травы горицвета, плодов аниса, сосновой хвои - по 12.5 г, плодов шиповника - 6 г), кроме того, глицерина - 100 г, нитрата серебра - 0.003 г, соды - 19 г. Принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день на теплом молоке через 30 мин после еды. Курс лечения - 4-5 недель.

Лекарственные сборы, содержащие лекарственные растения с отхаркивающим действием (мать-и-мачеха, подорожник, липа, чабрец).

Ε. Шмерко и И. Мазан (1993) одновременно с приемом сборов рекомендуют фитоаппликации на заднюю половину грудной клетки. Они способствуют отхождению мокроты и расслаблению мускулатуры бронхов.

Метод лечения бронхиальной астмы введением новокаина в точки Захарьина-Геда

При бронхиальной астме изменяются кожные реакции в зонах Захарьина-Геда, в то же время в ряде случаев отмечается положительный эффект иглотерапии, в том числе при воздействии на эти точки. Л. И. Гурская (1987) предложила метод лечения больных бронхиальной астмой введением 1% раствора новокаина в зоны Захарьина-Геда с учетом его двойного действия: самого укола иглы (эффект иглотерапии) и влияния раствора новокаина на нервные окончания зон Захарьина-Геда.

Больным вводится 1% раствор новокаина в зону Захарьина-Геда одномоментно (не вынимая иглы) вначале внутрикожно, затем игла продвигается и препарат вводится подкожно. Этим методом нельзя лечить больных с непереносимостью новокаина.

Новокаин вводится в зоны Захарьина-Геда циклами: первый цикл -12 дней, второй - 10 дней, третий - 8 дней, четвертый - 6 дней, пятый - 4 дня.

Для достижения терапевтического эффекта нередко достаточно проведения только одного или двух циклов лечения с различными перерывами между ними в зависимости от состояния больного; последующие циклы (до пятого) проводятся по схеме первого цикла лечения с учетом количества дней каждого цикла.

При необходимости дозу новокаина для введения в каждую зону можно увеличить до 1-2 мл. Наиболее чувствительные зоны - 1, 2, 3, 4. С этих зон начинают лечение новокаином во всех циклах.

Сопутствующие симптомы
Одышка
Кашель
Похожие болезни
Бронхиальная астма у детей
Аллергия у детей
Анализы
Общий анализ крови
Эозинофилы
Иммуноглобулин Е в крови
Органы
Легкие
Диагностика болезни
Исследование органов дыхания (легких)
Бронхоскопия
Исследование бронхов и трахеи
Еще по теме Бронхиальная астма - Лечение
Развитие астмы зависит от питания человека

Повышенное содержание в организме витаминов группы Е (гамма-токоферол, бета-токоферол, альфа-токоферол, дельта-токоферол) повышает вероятность развития респираторных заболеваний

Названы продукты, которые помогут остановить приступ астмы
Кто чаще всего страдает от астмы?
Рыба спасёт от астмы
Городские дети чаще болеют астмой
Желудочная бактерия Helicobacter pylori снижает риск развития бронхиальной астмы
Ученые нашли молекулу, которая препятствует развитие аллергии
Проблемы родителей могут усугублять симптомы астмы у детей
Лишний жир на животе провоцирует бронхиальную астму

Лучшие клиники

ЛЕЧЕНИЕ В ИЗРАИЛЕ - ГЕРЦЛИЯ МЕДИКАЛ ЦЕНТР
адрес:
4685107, Израиль, Герцлия, ул. Рамат Ям 7
метро:
телефон:
+972-73-272-3838
сайт:
http://www.hmc-israel.org.il
e-mail:
Мария Салон красоты
адрес:
г. Харьков, пр. Московский 190/1 (ст. м. Маршала Жукова)
метро:
Маршала Жукова
телефон:
+380 (057) 392-21-02
сайт:
e-mail:
Клинико-диагностическая лаборатория "НЕОЛАБ"
адрес:
ул. Соломенская, 17
метро:
телефон:
(044) 455-9-000
сайт:
www.neolab.com.ua
e-mail:
Главная

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.
ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!
Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.
Даже самая исчерпывающая информация о причинах, симптомах, методах диагностики, лечения и т.д. не заменит посещения врача.
Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!
При использовании материалов портала ссылка на сайт обязательна. Все права защищены.

Основные разделы

  • Новости
  • Здоровье
    • Лекарства
    • Медицинские центры
    • Популярно о важном
    • Болезни
    • Анализы
    • Диагностика
    • Анатомия
    • Симптомы
    • Боли
    • Лечение
    • Возбудители
  • Красота и мода
    • Косметика и макияж
    • Салоны красоты
    • Лицо
    • Тело
    • Пластическая хирургия
    • Волосы
    • Видео макияж
    • Мода
    • Парфюмерия
  • Питание и диеты
    • Диеты
    • Продукты питания
    • Здоровое питание
    • Калькулятор калорийности
  • Семья и дети
    • Беременность
    • Ребенок
    • Детские сады и школы
    • Поиск няни
    • Домашние питомцы
  • Отношения
  • Спорт

Удаление наружного тромбоза геморроидального узла, Трещины на больших пальцах ног у ребенка, Лучшее средство от морщин лед, Как поможет переливание крови при псориазе?, При обследовании печень желтого цвета