epidemiology / эпидемиология поиск по сайту   


В кн. «Инфекционный контроль в ЛПУ», СПб., 1998г.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В СОМАТИЧЕСКИХ
СТАЦИОНАРАХ: ЧАСТОТА, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКИ

А.Г. Рахманова, О.В. Платошина, А.А. Яковлев, Б.М. Тайц,
Н.В. Андреева, Н.Н. Лебедева, А.М. Герман
Санкт-Петербург, Комитет по здравоохранению,
Медицинская академия последипломного образования,
Городская инфекционная больница № 30 им. С.П. Боткина

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) представляют серьёзную проблему здравоохранения Санкт-Петербурга в связи с возрастающей заболеваемостью, высокой летальностью, социальным и экономическим ущербами: страдают лица трудоспособного возраста, высокая стоимость лечения - 5 млн. руб. в год. Известно о высокой заразности больных активными формами ХВГВ (Л.И. Шляхтенко, В.В. Нечаев, 1985), в бытовом окружении которых инфекция интенсивно распространяется, поражая до 85,0% контактировавших с больным лиц. Можно лишь предполагать эпидемиологические последствия в реальных, но не наблюдаемых, очагах этих инфекций в лечебных учреждениях в случаях, когда заболевание (источник инфекции) остаётся нераспознанным.
В течение 1970-1996 г.г. в Санкт-Петербурге уровень регистрируемой [1]
заболеваемости варьировал в значительных пределах - от 5,2 на 100 тыс. населения в 1970 г. до 29,2 - в 1995 г. (рис.1), но с 1991 г. динамика регистрации ХВГ представляет собой устойчивую тенденцию к росту [2]. При условии учёта и регистрации циррозов печени, большинство из которых имеют вирусную природу, показатели окажутся значительно выше. Как видно из рисунка, отмечается неуклонный рост заболеваемости как этиологически расшифрованными, так и неверифицированными вирусными гепатитами. Наибольшие уровни заболеваемости ХВГ регистрируются среди молодых взрослых в возрасте 15-39. Анализ результатов гистологического исследования биоптатов печени у мужчин в возрасте 17-21 лет, направленных на экспертное обследование медицинской комиссией при призыве на военную службу и имевших стёртую или бессимптомную форму ВГВ-инфекции (HBsAg +) или с подозрением на вирусный гепатит, выявил высокую частоту вирусного поражения печени, преимущественно с признаками активности процесса: в разные годы показатель составлял от 65,0% до 90,0%, в том числе морфологические признаки активного процесса установлены в 72,0% - 74,0% случаев (рис. 2). Отмечено достоверное различие (p<0,005) показателей 1980-1983 г.г. и 1994-1996 г.г., что так же, как и вышеприведённые на рисунке 1 данные, может свидетельствовать о действительном росте заболеваемости ХВГ молодых взрослых.
По данным отчётов отделений инфекционных и паразитарных заболеваний поликлиник Санкт-Петербурга в 1996 г. на учёте у инфекционистов состояло 11874 больных ХВГ, в том числе с активно текущим процессом - 481 (4,1%), таким образом болезненность ХВГ в Санкт-Петербурге среди взрослых (15 лет и старше) составила 314,3 на 100 тыс. взрослого населения. В структуре инфекционных заболеваний, исключая грипп, ХВГ оказались самой распространённой патологией. Есть основания полагать, что реальный уровень болезненности значительно выше за счёт незарегистрированных (из-за отсутствия регламента) больных, наблюдаемых врачами-терапевтами и гастроэнтерологами.
ХВГ характеризуются полиэтиологичностью, широким диапазоном клинических форм - от стёртых и бессимптомных до фульминантных, частыми внепеченочными проявлениями, высокой степенью заразности. Подавляющее большинство ХВГ этиологически обуловлены моно- или микст-инфекциями вирусами гепатитов В, С и Д, которые называют «парентеральными» гепатитами. При использовании современных высокочувствительных методов лабораторной диагностики этиологическая расшифровка хронических вирусных гепатитов в клинике вирусных инфекций НИИ гриппа оказалась возможной в 97,0% случаев. В ряде случаев этиологическое подтверждение вирусного гепатита стало возможным, благодаря использованию полимеразной цепной реакции (ПЦР), по результатам которой удалось установить диагноз вирусного гепатита при отсутствии серологических маркеров у 15% больных гепатитом В и 22% больных гепатитом C, у которых отсутствовали серологические маркеры вирусной инфекции, но определялись нуклеиновые последовательности HBV и HCV в ПЦР (Виноградова Е.Н., 1997 г.).
В связи с высокой частотой внепечёночных и аутоиммунных проявлений при ХВГ, отсутствием в анамнезе у большинства больных перенесённой желтушной формы острого гепатита, а также недостаточные знания врачей различных специальностей по вирусным гепатитам часто приводят к неадекватной оценке клинических и лабораторных данных, неполному лабораторному обследованию (на маркеры вирусных гепатитов) и в целом - к ошибочному диагнозу, поскольку заболевание трактуется врачами как соматическое, а не инфекционное.
В настоящее время отсутствуют чёткие рекомендации и регламент клинико-лабораторного обследования больных с хроническими заболеваниями печени и интеркуррентными в отношении гепатитов заболеваниями, не осуществляется учёт и регистрация таких больных как инфекционных и, соответственно, не проводятся противоэпидемические мероприятия в окружении таких больных.
Вышеперечисленные обстоятельства приводят к дефектам оказания больным хроническими гепатитами, в том числе с циррозом печени, медицинской помощи: не соблюдается этапность лечения, предусмотренная и выполняемая в Санкт-Петербурге для больных ХВГ, имеет место непрофильная (в соматический стационар) госпитализация и другое. Отсутствие регистрации ХГ как инфекционного заболевания влечёт за собой отсутствие необходимых противоэпидемических мероприятий и, следовательно, интенсивному распространению вирусных гепатитов как в бытовых очагах, так и в лечебных учреждениях.
В проблеме ХВГ аспект внутрибольничных парентеральных ВГ нам представляется одним из наиболее актуальных.
С целью изучения распространённости ВГ в соматических стационарах нами изучены статистические отчёты стационаров, бюллетень аналитической группы Фонда обязательного медицинского страхования, аналитические материалы Центра инфекционной патоморфологии, карты вскрытий умерших (250 карт из 5 соматических стационаров), микропрепараты, отчёты инфекционистов и эпидемиологов стационаров, медицинские карты стационарного больного.
Анализ статистических отчётов показал, что в соматических стационарах Санкт-Петербурга число пролеченных больных хроническими гепатитами, в том числе в цирротической стадии, составило 2047 человек, умерло 403, летальность составила 19,7%. В то же время в инфекционной больнице № 30 им. С.П. Боткина лечились 1023 больных ХВГ, умерло 70, летальность составила 6,8%. На рисунке 3 представлены показатели летальности от хронического гепатита (ХГ), в том числе в цирротической стадии, в отдельных соматических стационарах города в 1996 г. (условные обозначения стационаров «А», «Б», «В», «Г», «Д»). Как видно из рисунка, во всех соматических стационарах летальность от ХГ значительно - в 2,3-8,3 раза, - превысила аналогичный показатель в инфекционной больнице. Относительно низкий показатель в больнице № 30 можно объяснить несколькими возможными причинами, в том числе своевременными выявлением и госпитализацией больных, оказанием им адекватной специализированной помощи. Так, из числа госпитализированных в больницу № 30 в 1996 г. больных ХВГ 44,0% составили больные с впервые установленным диагнозом, направлены на госпитализацию инфекционистами своевременно.
Реальная частота летальных исходов от ХГ, в том числе цирроза и первичного рака печени, в соматических стационарах значительно больше, о чём могут свидетельствовать результаты анализа отчётов и карт секций.
В связи с отсутствием регистрации циррозов печени сложно проследить динамику их частоты, но, безусловно, происходит их нарастание. Так, по данным прозекторской комиссии Ленгорздравотдела, опубликованными под редакцией Н.Н. Аничкова и С.С. Вайля в 1935 г., в 1934 г. в Ленинграде все формы цирроза были диагностированы патологоанатомами лишь в 44 случаях, что составило 1,6% от всего секционного материала города. По неполным данным за 1996 г. (компьютерная база городского патологоанатомического бюро и карты секций четырёх многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга) было выявлено 310 (2,2% от числа вскрытий; в стационаре «Г» этот показатель составил 6,0%) случаев цирроза. Экстраполируя эти результаты на всех умерших в Санкт-Петербурге в 1996 г. взрослых, поступивших в патологоанатомические отделения - 37372 трупа, - можно предположить, что не менее 800 человек страдали циррозом печени, в том числе в 600 случаях заболевание явилось причиной смерти.
Нередко циррозы печени оставались не распознанными при жизни. Частота не диагностированных циррозов печени составляла от 24,0% (рис.4, больница «Е») до 48,0% (больница «Г»), среднегородской показатель - 47,0%. В подавляющем большинстве вскрытий при выявлении цирроза печени не предпринимались попытки к установлению его этиологии. Высокая частота нераспознанных клинически циррозов печени - в 1994 - 1996 годах этот показатель составлял от 40,5% до 47,1%, - позволяет предположить низкий уровень знаний врачей как соматических стационаров, так и амбулаторно-поликлинической сети, по клинике и диагностике хронических гепатитов и циррозов печени. Дальнейшие изучения «Карт стационарного больного» и «Карт патологоанатомических исследований» подтвердили это предположение.
Так, при анализе 43 карт ошибочные диагнозы направления составили 75%; частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов составила 25%. Наиболее часто в диагнозах направления отражали проявления геморрагического синдрома в виде желудочно-кишечного и кишечного кровотечений (37,2%) и носового (7,0%), в 1 случае - субарахноидальное кровоизлияние. Чаще всего сопутствующими заболеваниями являлись болезни органов желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы. В историях болезни больных и умерших от ХГ эпидемиологический анамнез в отношении вирусных гепатитов скуден; в большинстве случаев (86,0%) ни анамнез заболевания, ни эпидемиологический анамнез не дают представления о возможно перенесённом ВГ в прошлом. Клинический анамнез врачами часто недооценивался или оценивался не правильно, вследствие чего не проводилось полное обследование пациентов на вирусные гепатиты. Так, лишь в единичных случаях пациентам назначалось обследование только лишь на HBsAg, несмотря на наличие в анамнезе ГВ. При наличии симптомосходного с ВГ заболевания обследование на HBsAg назначалось также в единичных случаях. 5 умерших от цирроза печени состояли на диспансерном учёте в поликлинике (у врачей-терапевтов и гастроэнтерологов), однако во всех этих случаях обследование на ВГ не проводилось.
С целью оценки риска внутрибольничного парентерального распространения вирусных гепатитов в выбранных соматических стационарах анализировали парентеральные манипуляции, выполненные в этих стационарах умершим с ХГ. Установили, что наиболее часто использовались эндоскопические методы (44,2%) преимущественно фиброгастродуоденоскопия (17); ляпороскопия использовалась в 3-х случаях. Полостная операция выполнена 8 умершим (18,6%).
Ни в одном из 43 анализируемых случаев противоэпидемические мероприятия в учреждениях не проводились.
Одними из маркеров эпидемического неблагополучия по парентеральным гепатитам в стационарах является уровень поражённости этими инфекциями медицинского персонала и внутрибольничная заболеваемость острыми гепатитами. Однако при этом необходимо помнить, что в структуре клинических форм ВГВ- и ВГС- инфекций преобладают мало- и бессимптомные варианты, поэтому реальное распространение этих инфекций значительно большее, чем можно предполагать, анализируя лишь регистрируемые, чаще всего желтушные, формы гепатитов. По данным отчётов соматических стационаров частота острых ГВ в них в 1996 г. составила 1,0 на 1000 выписанных больных. Из общего числа зарегистрированных случаев ГВ преимущественное большинство (90,0%) - так называемые заносы. Больные острым ГВ выявлялись в 1-3 сутки пребывания в стационаре и переводились в инфекционную больницу № 30. 10,0% случаев острого ГВ, зарегистрированных в соматических стационарах, - это случаи внутрибольничного заражения, таким образом уровень внутрибольничной заболеваемости (на 1000 выписанных больных) составил 0,1. В то же время частота госпитализированных больных ХГ в соматических стационарах в 1996 г. составила 10,2 на 1000 выписанных больных, в том числе циррозом печени - 4,0. Средний койко/день у таких больных составил 28 дней.
Кроме парентерального пути в ряде случаев актуальным может оказаться бытовой путь распространения вируса ГВ в стационарах. Этому могут способствовать высокая степень заразности больных активным ХГ, в том числе циррозом печени, высокая степень заразности различных биологических жидкостей организма (кроме крови, как известно, значительно контаминированы вирусом ГВ сперма, слюна, а также пот), высокая устойчивость вируса ГВ во внешней среде, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия в стационаре.
Обсуждая проблему внутрибольничных вирусных гепатитов необходимо коснуться темы профессионального инфицирования.
Известно, что риск профессионального инфицирования особенно часто реализуется при работе с кровью и выполнении инвазивных процедур, поэтому в «группу риска № 1» прежде всего относят медицинский персонал отделений хирургического профиля, отделений гемодиализа, гематологических и т.п. Нашими исследованиями (Тайц Б.М., Платошина О.В., и др., 1997 г.) было показано, что наряду с общеизвестными контингентами риска медицинских работников (частота выявления маркеров составляла от 57,5% в отделениях гемодиализа и хирургических до 85,0% - в гематологических) сюда могут быть отнесены сотрудники кожно-венерологических учреждений и психиатрических клиник. О высоком уровне поражённости ВГВ - инфекцией медицинского персонала этих учреждений свидетельствовали результаты серологического обследования на маркеры вируса. Частота выявления суммы маркеров среди персонала психиатрических стационаров составил 75,2%, в кожно-венерологических учреждениях - 57,0%. Можно предположить, что здесь фактором риска профессионального заражения явился также постоянный профессиональный контакт с такими контингентами как больные венерическими и другими заболеваниями, передающимися половым путём, и пациентами психиатрических стационаров, среди которых ВГВ широко распространён (Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.1989 г.“ О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране”).
По аналогии с вышесказанным можно предположить, что медицинский персонал соматических стационаров, обслуживающий больных ХГ, в том числе в цирротической стадии, также является группой высокого риска профессионального инфицирования.
Исходя из вышесказанного, больных ХГ следует расценивать, как наиболее вероятных источников вирусов парентеральных гепатитов в соматических стационарах вследствие :

  1. значительно большей распространённости ХГ по сравнению с острыми ВГ;
  2. наличия микст - инфекций вирусами парентеральных гепатитов;
  3. высокой степени заразности больных активным ХГ, в том числе циррозом печени;
  4. продолжительного пребывания в стационаре;
  5. нераспознанного инфекционного заболевания (источника инфекции);
  6. отсутствия достаточных знаний о вирусных гепатитах и о необходимых противоэпидемических мероприятиях при этих инфекциях;
  7. отсутствия адекватного комплекса противоэпидемических мероприятий, прежде всего изоляции источника инфекции (перегоспитализации в инфекционную больницу и другое);
  8. высокой парентеральной нагрузки и частого применения у больных ХГ таких инвазивных методов, как фиброгастродуоденоскопия, ляпороскропия (обеспечение качества дезинфекции, очистки и стерилизации эндоскопических приборов во многом представляют трудно решаемую задачу).
Заключение:
  • На основании приведённых данных эпидемическую ситуацию по парентеральным вирусным гепатитам, как острым, так и хроническим, можно считать чрезвычайной, а проблему гепатитов В, С и Д - одной из приоритетных в здравоохранении Санкт-Петербурга.
  • В ряду мер по совершенствованию оказания медицинской помощи больным хроническими гепатитами и профилактике вирусных гепатитов В, С и Д одно из первых мест должна занять организация полного учёта и регистрации больных хроническими гепатитами, в том числе с циррозом печени, как больных инфекционными заболеваниями. Эта мера позволит своевременно оказывать больным ХГ соответствующую специализированную помощь и проводить в полном объёме противоэпидемические мероприятия.
  • Необходимо совершенствовать систему профессиональной подготовки медицинских кадров.
  • Риск профессионального инфицирования вирусами парентеральных гепатитов зависит от уровня распространения этих инфекций среди обслуживаемых больных и частоты и качества выполняемых им парентеральных манипуляций.
  • В стационарах с высокой частотой ВГВ - инфекции в сочетании с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями стационара и низким уровнем санитарной культуры и гигиенических знаний пациентов (и персонала) нельзя исключить вероятность внутрибольничного заражения инфекцией бытовым путём.
  • Необходимы меры по защите персонала и снижению риска профессионального заражения парентеральными вирусными гепатитами за счёт вакцинации против ГВ, широкой пропаганды знаний медицинских работников по профилактике профессионального инфицирования, а также разработки комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий организационного характера. Необходимо совершенствование системы эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами В, С, Д.

СОАВТОРЫ ДОКЛАДА
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
СИСТЕМА РЕГИСТРАЦИИ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ:
Б.М. Тайц - первый заместитель председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
А.А. Яковлев - главный врач больницы № 30 им. С.П. Боткина
О.В. Платошина - заведующая инфекционно-эпидемиологическим орг.метод.отделом (ИЭОМО) Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
Б.В. Стуков - заведующий отделением больницы № 30 им. С.П. Боткина
Е.Н. Виноградова - главный врач клиники вирусных инфекций НИИ гриппа РАМН
Н.И. Кузнецов - заведующий отделением больницы № 30 им. С.П. Боткина
Т.П. Демиденко - ассистент кафедры инфекционных болезней МАПО
Н.В. Андреева - врач - инфекционист ИЭОМО
Н.Н. Лебедева - врач - инфекционист ИЭОМО
А.М. Герман - врач - эпидемиолог ИЭОМО
Н.В. Смирнова - врач - инфекционист ИЭОМО
Д.В. Комарова - заведующая ПАО больницы № 30 им. С.П. Боткина

[1] ХВГ не входят в перечень инфекций, обязательных для регистрации в
учреждениях госсанэпиднадзора (приказы МЗ СССР № 654 от 13.12.1989 г., ГУЗЛ и ЛГСЭС № 49/37 от 06.02.1991 г. «О совершенствовании системы учёта и отчётности отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний в Ленинграде», инструкция МЗ СССР «Союзмедстатистики» № 105-14/14-89). Несмотря на отсутствие соответствующего регламента, в Санкт-Петербурге ведётся учёт и регистрация хронических гепатитов с 1970 г.
Из-за отсутствия чёткого регламента учёта и регистрации ХВГ можно предположить, что реальная заболеваемость превосходит зарегистрированную. Регистрацию ХВГ осуществляют преимущественно врачи-инфекционисты.
Для построения диаграммы использованы данные по заболеваемости ХВГ, предоставленные эпидемиологом ЦГСЭН Л.Н. Крыгой, и взятые из отчётов больницы № 30 им. С.П. Боткина.
[2] В связи с тем, что установившая в Ленинграде - Санкт-Петербурге система учёта и регистрации ХВГ не претерпевала существенных изменений, можно предположить, что прогрессивная динамика регистрации ХВГ отражает реальную динамику заболеваемости.




 

HotLog

 

Rambler's Top100


Атеросклероз сердца симптомы, Лечение слабой потенции болиголовом, Лечение геморроя полипов, Любовь орлова пластические операции, Как услышать сердцебиение плода, Предсердный аритмия, Медицинские лечения остеопороз, Молочница у мужчин и сахарный диабет, Лекарства для печени после длительного запоя, Статьи из газеты про боль в груди при стенокардии, Проблемы позвоночника метастазы пояс