Интернет аптека. Доставка лекарств
  • Обратная связь
  • Контакты
  • Перезвоните мне
  • А-Я бренды
  • Бонусная карта Бонусная карта
+7(495)755-93-95
  • круглосуточно
корзина
вход
ПоискПоиск
в разделе Везде Аптека Всё при диабете Красота и здоровье Мать и дитя Органическая косметика Уход и забота Диетическое питание Всё для дома Акции
 
Аптека

Заболевания

  • Гипертония
  • Цирроз печени
  • Грипп
  • Дисбактериоз
  • Панкреатит
  • Желчнокаменная болезнь
  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
  • Мигрень
  • Ангина
  • Пневмония
  • все "Заболевания"
  •  
  • Области применения

  • Аллергия
  • Простуда и грипп
  • Уход за зубами
  • Снижение веса
  • Потеря волос
  • Перхоть
  • Измерение давления
  • Недержание
  • Спортивное питание
  • Бросить курить
  • все "Области применения"

Товарные группы

  • Биологически активные добавки к пище (БАД)
  • Офтальмология
  • Средства гигиены полости рта
  • Прокладки урологические женские
  • Прокладки при недержании
  • Средства по уходу за волосами
  • Детские гигиенические товары
  • Простыни (пеленки) впитывающие
  • Средства по уходу за зубными протезами
  • Шампуни против выпадения волос и укрепляющие
  • все "Товарные группы"
  •  
  • Действующие вещества

  • Ацетилсалициловая кислота
  • Парацетамол
  • Панкреатин
  • Кофеин
  • Фенобарбитал
  • Бисопролол
  • Аскорбиновая кислота
  • Метамизол натрия
  • Дротаверин
  • Ибупрофен
  • все "Действующие вещества"

Спецпредложения

Всё при диабете

Категория

  • Глюкометры
  • Иглы, Ланцеты, Шприцы
  • Тест-полоски
  • Инсулины
  • Лекарства для больных диабетом
  • Шприц-ручки
  • Средства ухода для больных диабетом и шагомеры
  • БАДы и витамины для больных диабетом
  • Клетчатка, отруби, батончики-мюсли
  • Заменители сахара
  • Купирование гипогликемии
  • Диабетические каши
  • Диабетические варенья и джемы
  • Диабетические сиропы и напитки
  • Диабетические конфеты и леденцы
Красота и здоровье

Категория

  • Уход за лицом
  • Специфический дерматологический уход
  • Уход за телом
  • Уход за детьми
  • Косметические наборы
  • Уход за бровями и ресницами
  • Уход за полостью рта
  • Маникюр и педикюр
  • Косметические средства для спортсменов
  • Ароматерапия
  • Парфюмерия
  • Красивые волосы
  • Декоративная косметика
  • Предметы личной гигиены
  • Солнцезащитные средства
  • Средства для похудения
  • Биологически активные добавки
  • Косметические приборы и массажеры
  • Лечебный трикотаж
  • Ортопедическая продукция
  • Средства от насекомых
  • Одежда

Косметика

Мать и дитя

Категория

  • Подгузники и пеленки
  • Детское питание
  • Гигиена и уход
  • Детская косметика
  • Все для кормления
  • Все для купания
  • Всё для сна
  • Игрушки
  • Бытовая химия
  • Товары для мам и будущих мам
  • Уход до и после родов
Органическая косметика

Бренды и производители

  • Melvita (Мелвита)
  • Organic Shop (Органик Шоп)
  • Natura Siberica (Натура Сиберика)
  • Weleda (Веледа)
  • L`Occitane (Локситан)
  • Natura House (Натура Хаус)
Уход и забота

Категория

  • Гигиенические средства при недержании
  • Косметические средства ухода при недержании
  • Предметы ухода за больными
  • Приспособления для инвалидов
  • Искусственное питание
  • Уход для пациентов с колостомой, уростомой
  • Перевязочные материалы
  • Медицинские приборы
  • Расходные материалы для медицинской техники
  • Расходные материалы для инфузий и инъекций
  • Средства дезинфекции
  • Средства гигиены полости рта
  • Ортопедическая продукция и массажеры
  • Лечебный трикотаж и согревающее белье
Диетическое питание

Категория

  • Похудеть
  • Хлеб, хлебцы, крекеры
  • Клетчатка, отруби, батончики-мюсли
  • Заменители сахара
  • Фиточаи
  • Рыбий жир
  • Гематогены
  • Дрожжи пивные
  • Купирование гипогликемии
  • Диабетические каши
  • Диетические напитки
  • Диабетические варенья и джемы
  • Диабетические сиропы и напитки
  • Диабетические конфеты и леденцы
Всё для дома

Категория

  • Гигиенические средства
  • Мытье посуды
  • Сопутствующие товары
  • Средства защиты от насекомых
  • Стирка
  • Уборка помещений
  • Уход за обувью
Акции

Спецпредложения

  • Аптека
  • Всё при диабете
  • Красота и здоровье
  • Мать и дитя
  • Органическая косметика
  • Уход и забота
  • все "Спецпредложения"
 
Интернет аптека. Доставка лекарств
+7(495)755-93-95
Доставка лекарств
Оглавление
  • Общая часть
    • Эпидемиология
    • Классификация
      • Мигрень без ауры
      • Мигрень с аурой
        • Типичная аура с мигренозной болью (“классическая” мигрень)
        • Типичная аура с немигренозной головной болью
        • Типичная аура без головной боли
        • Семейная гемиплегическая мигрень
        • Спорадическая гемиплегическая мигрень
        • Мигрень базилярного типа
      • Детские периодические синдромы часто предшествующие мигрени
        • Циклическая рвота
        • Абдоминальная мигрень
        • Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста
      • Ретинальная мигрень
      • Осложнения мигрени
        • Хроническая мигрень
        • Мигренозный статус
        • Персистирующая аура без инфаркта мозга
        • Мигренозный инфаркт
        • Припадки, запускаемые мигренью (мигрень – триггер эпилептического припадка)
    • Код по МКБ
  • Этиология и патогенез
    • Стадии сосудистой реакции
    • Факторы, провоцирующие приступ мигрени
  • Клиника и осложнения
    • Основные симптомы мигрени
    • Стадии развития приступа мигрени
      • Стадия ауры
      • Стадия собственно головной боли
      • Стадия разрешения или окончания приступа головной боли
      • Стадия постдромы
    • Клиническая картина мигрени без ауры (простая мигрень)
      • Критерии диагноза
    • Клиническая картина мигрени с аурой
      • Критерии диагноза
    • Клиника мигрени с типичной аурой (классическая мигрень)
      • Критерии диагноза
    • Клиническая картина редких или не вошедших в классификацию форм мигрени
      • Мигрень с длительной аурой
        • Критерии диагноза
      • Мигрень с острым началом ауры
        • Критерии диагноза
      • Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)
        • Критерии диагноза
      • Спорадическая гемиплегическая мигрень
      • Базилярная мигрень
      • Мигренозная аура без головной боли
        • Критерии диагноза
      • Ретинальная мигрень
        • Критерии диагноза
      • Офтальмоплегическая мигрень
        • Критерии диагноза
      • Вегетативная (паническая) мигрень
      • Менструальная мигрень
      • Мигрень сна
    • Осложнения мигрени (осложненные формы мигрени)
      • Мигренозный статус
        • Возможные причины, провоцирующие развитие мигренозного статуса
        • Критерии диагноза
      • Мигренозный инфаркт (инсульт)
        • Критерии диагноза
      • Персистирующая аура без инфаркта
      • Хроническая мигрень
      • Припадки, запускаемые мигренью
  • Диагностика
    • Когда нужно заподозрить мигрень
    • Задачи диагностики
    • Критерии диагноза мигрень (общие)
    • Степени тяжести мигрени
      • Шкала Мидас количественной оценки тяжести мигрени
    • Для мигрени характерно
    • Критерии диагноза различных типов мигрени
      • Критерии диагноза мигрени без ауры
      • Критерии диагноза мигрени с аурой
      • Критерии диагноза мигрени с типичной аурой (классической мигрени)
      • Критерии диагноза мигрени с длительной аурой
      • Критерии диагноза мигрени с острым началом ауры
      • Критерии диагноза семейной гемиплегической мигрени
      • Критерии диагноза спорадической гемиплегической мигрени
      • Критерии диагноза базилярной мигрени
      • Критерии диагноза мигренозной ауры без головной боли
      • Критерии диагноза ретинальная мигрень
      • Критерии диагноза офтальмоплегическая мигрень
      • Критерии диагноза мигренозный статус
      • Критерии диагноза мигренозного инфаркта (инсульта)
    • Методы диагностики
      • Основные положения
    • Дифференциальная диагностика
      • Вторичные головные боли
      • В каких случаях нужно думать о не мигренозном характере мигренеподобной головной боли
      • Таблица дифференциально-диагностических признаков
      • Заболевания с которыми необходимо дифференцировать мигрень
  • Лечение
    • Задачи лечения приступа мигрени
    • Принципы лечения приступа мигрени
    • Лечение острого приступа мигрени (меры по купированию приступа)
      • Схема купирования приступов мигрени различной степени тяжести
    • Лекарственные средства, применяемые для купирования приступа мигрени
      • Приступы легкие и средней тяжести
      • Приступы средней тяжести и тяжелые
        • НПВС
        • Селективные агонисты серотонина
        • Препараты дигидроэрготамина
      • Некоторые комбинированные анальгетики, используемые для лечения приступов мигрени
    • Лечение мигренозного статуса
      • Возможная схема терапии мигренозного статуса
  • Прогноз
  • Профилактика
    • Профилактика возникновения приступов мигрени
      • Цели профилактики мигрени
      • Устранение триггерных факторов
        • Гигиена сна включает в себя ряд рекомендаций
      • Нелекарственные методы профилактики
      • Показания к лекарственной профилактике мигрени
      • Принципы лекарственной профилактики мигрени
      • Препараты, применяемые для профилактики мигрени
        • Бета-блокаторы
        • НПВС
        • Антидепрессанты
        • Блокаторы кальциевых каналов
        • Антисеротониновые средства
        • Антиконвульсанты
        • Препараты разных групп
      • Варианты лекарственной профилактики

Мигрень

Общая часть

Мигрень – заболевание, проявляющееся приступообразной, как правило, клинически стереотипной при повторных приступах головной болью, нередко односторонней (гемикрания), связанной с наследственно детерминированной неустойчивостью тонуса сосудов головы. Приступ мигрени характеризуется последовательными стадиями изменения сосудистого тонуса: спазм, дилатация и отек стенок сосудов и периартериальных тканей, что определят клинику болезни. Характерными для мигренозной головной боли являются такие признаки, как:

  • Локализация боли в одной половине головы, откуда происходит название мигрени – гемикрания.
  • Пульсирующий характер боли.
  • Усиление при физических нагрузках.
  • Сопутствующие тошнота и/или рвота.
  • Повышенная чувствительность к свету и/или звукам.

Характерным (но не обязательным) признаком заболевания служит мигренозная аура в виде преходящих неврологических симптомов, предшествующих приступу головной боли. Типичная аура проявляется хотя бы одним из признаков, таких как:

  • Гомонимные зрительные нарушения, т.е. локализующиеся в каждом глазу только в одной половине поля зрения.
  • Односторонние Парестезии Парестезии (paraesthesia; греч. πᾰρᾰ- возле, рядом, вблизи, и αἴσθησις -чувство, ощущение) – тип нарушения чувствительности, характеризующийся спонтанными, иногда индуцированными патологическими ощущениями (покалывание, ползание мурашек, онемение, жжение и т. д.), не имеющих неприятного болезненного характера. (ощущение покалывания, ползания мурашек) и/или онемение в ноге и/или руке, языке, периоральной области.
  • Односторонняя слабость в конечностях.
  • Афазия Афазия (от греч. ἀ- приставка со значением отсутствия, и φάσις – высказывание, утверждение) – нейропсихологическое расстройство речи, обусловленное нарушением речевого праксиса, при котором наблюдается нарушение грамматической и лексической структуры речи (частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами, строить фразы и предложения), или наблюдается нарушение понимания слов, фраз в устной или письменной речи в результате локального поражения коры головного мозга (в большинстве случаев левого полушария), при сохранности функции артикуляционного аппарата и слуха. Смотрите также статью Большой мозг и признаки его поражения , Афазия . (нейропсихологическое расстройство речи, обусловленное нарушением речевого праксиса) или неклассифицируемое нарушение речи.

Нередко приступ мигрени провоцируется триггерными факторами, как то стресс, кофеин, алкоголь, нарушения сна, нарушения диеты, прием оральных контрацептивов и др.

Мигрень относят к первичной головной боли, т.е. головной боли, которая не является симптомом какого либо заболевания. Головные боли, развивающиеся в результате какого либо заболевания, как то опухоль мозга, субарахноидальное кровоизлияние и др., относят к вторичным головным болям.

Мигрень нередко сопровождают коморбидные (т.е. сопутствующие) заболевания, каковыми являются эпилепсия, семейная дислипопротеинемия, синдром Туретта, эссенциальный тремор, церебральная амилоидная ангиопатия, ишемический инсульт, депрессия и тревога, астма, незаращение овального отверстия.Также, мигрень может сочетаться с иными типами головных болей. В частности, нередко, с головной болью напряжения.

Диагностика базируется на детальном анализе анамнеза и клинической картины мигрени, а также исключения вторичного характера головной боли. Дополнительные методы применяются для дифференциальной диагностики – при атипичном проявлении мигрени или подозрении на вторичную головную боль.

Лечение мигрени включает меры по купированию приступа и профилактику возникновения повторных приступов. С этими целями применяется широкий спектр препаратов – простые или комбинированные аналгетики, НПВС, антагонисты кальция, селективные агонисты серотонина, препараты дигидроэрготамина, антидепрессанты, антиконвульсанты, а также нелекарственные методы воздействия.

  • Эпидемиология

    Мигрень выявляется у 10 – 15% взрослого населения. В США от мигрени страдают 17% женщин и 6% мужчин. Соотношение женщин и мужчин 1,5 – 3 : 1. Обычно заболевание начинается в возрасте 18 – 33 лет.

     
  • Классификация
    • Мигрень без ауры

      Составляет около 50 – 60% случаев мигрени.

      Для мигрени без ауры характерны повторяющиеся головные боли продолжительностью 4-72 часа. Типична односторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или фотофобия и фонофобия.

       
    • Мигрень с аурой

      Расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль , как правило, следует за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.

      • Типичная аура с мигренозной болью (“классическая” мигрень)

        Является основным представителем мигрени с аурой. Составляет около 30% всех случаев мигрени. Типичная аура может проявляться такими признаками, как гомонимные зрительные нарушения, односторонние парестезии и/или онемение, односторонняя слабость в конечностях, афазия или неклассифицируемое нарушение речи. Средняя продолжительность приступа мигрени с аурой 5 – 7 часов. Характерно возникновение серии приступов с последующим длительным межприступным промежутком.

         
      • Типичная аура с немигренозной головной болью

        Типичная аура, включающая зрительные и/или чувствительные симптомы и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающаяся с головной болью, которая не отвечает критериям мигрени без ауры.

         
      • Типичная аура без головной боли

        Для типичной ауры без головной боли характерна типичная, чаще зрительная аура, которая не сопровождается головной болью. Синонимы – «обезглавленная» мигрень, ацефалгическая мигрень.

         
      • Семейная гемиплегическая мигрень

        Редкое аутосомно-доминантное, семейное заболевание. Представляет собой мигрень с аурой, которая проявляется гемипарезом (парезом в руке и ноге одной стороны тела), иногда доходящим до степени гемиплегии (длительностью до 1 часа) и сочетается с головной болью.

         
      • Спорадическая гемиплегическая мигрень

        Мигрень с аурой, которая проявляется гемипарезом (парезом в руке и ноге одной стороны тела), иногда доходящим до степени гемиплегии (длительностью до 1 часа) и сочетается с головной болью. Ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью.

         
      • Мигрень базилярного типа

        Для базилярной мигрени характерны приступы головной боли затылочной локализации, а также комбинация типичной зрительной ауры (длительностью до 20 – 30 мин) с признаками нарушений в стволе мозга и/или обоих полушарий.

         
       
    • Детские периодические синдромы часто предшествующие мигрени
      • Циклическая рвота

        Эпизодически повторяющиеся обычно стереотипные для каждого пациента приступы сильной и тошноты рвоты. Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью. Между приступами состояние пациентов не нарушено.

         
      • Абдоминальная мигрень

        Повторяющееся идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1-72 часа. Между приступами состояние пациентов не нарушено. Боль имеет умеренную или выраженную интенсивность и сопровождается вазомоторными симптомами, тошнотой и рвотой.

         
      • Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста

        Расстройство, проявляющееся повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают у в целом здоровых детей и так же внезапно проходят.

         
       
    • Ретинальная мигрень

      Повторяющиеся приступы монокулярного (в одном глазу) расстройства зрения, включающие сцинтилляции (мерцание), скотому или слепоту и сочетающиеся с мигренозной головной болью.

       
    • Осложнения мигрени
      • Хроническая мигрень

        Мигренозная головная боль, возникающая 15 или более дней в месяц в течение более чем 3 месяцев при отсутствии злоупотребления лекарственными препаратами.

         
      • Мигренозный статус

        Серии тяжелых, последовательных приступов мигрени, сопровождающихся многократной рвотой, или тяжелый приступ длительностью более 72 часов и не купируемый обычным образом.

         
      • Персистирующая аура без инфаркта мозга

        Симптомы ауры, сохраняющиеся более 1 недели, без нейровизаулизационных (КТ или МРТ) признаков инфаркта мозга.

         
      • Мигренозный инфаркт

        Сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга, подтверждённым нейровизуализационными (КТ или МРТ) методами исследования.

         
      • Припадки, запускаемые мигренью (мигрень – триггер эпилептического припадка)

        Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой и возникающий во время или в течение 1 часа после ауры.

         
       
     
  • Код по МКБ
    • G43.0 Мигрень без ауры (простая мигрень).
    • G43.1 Мигрень с аурой (классическая мигрень). Включает мигрень:
      • Аура без головной боли.
      • Базилярная.
      • Эквиваленты.
      • Семейная гемиплегическая.
      • Гемиплегическая:
        • С аурой при остром начале.
        • C длительной аурой.
        • С типичной аурой.
    • G43.2 Мигренозный статус.
    • G43.3 Осложненная мигрень.
    • G 43.8 Другая мигрень (офтальмоплегическая мигрень, ретинальная мигрень).
    • G 43.9 Мигрень неуточненная.
     
 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Механизмы развития мигрени до конца не изучены. Предрасполагающим фактором развития заболевания служит наследственно детерминированная дисфункция вазомоторной регуляции. Приблизительно 70% больных мигренью имеют близких родственников с мигренеподобными головными болями в анамнезе.

Согласно современным теориям происхождения мигрени, центральным механизмом развития мигренозного приступа выступает активация тригеминоваскулярной системы (комплекса из тройничного нерва и иннервируемых им мозговых сосудов) и серотонинергических нейронов, формирующих реакцию сосудов головы. Также показана роль активации периакведуктального серого вещества ствола мозга в регуляции проведения болевых импульсов при мигрени.

Есть основания полагать, что в случае мигрени с аурой симптомы ауры (такие как гемианопсия, парестезии, зрительные нарушения и затруднения речи) развиваются в результате распространения волны возбуждения нейронов коры головного мозга, которое активирует афферентные (центростремительные) волокна тройничного нерва, идущие от менингеальных сосудов и тканей, а также от кровеносных сосудов головного мозга. Также установлено, что при мигрени с аурой или без ауры в результате активации волокон тройничного нерва высвобождаются вазоактивные пептиды (нейрокинин А, субстанция Р и другие), которые вызывают нейрогенное воспаление в стенке сосудов, экстравазацию белка, дегрануляцию тучных клеток и активацию тромбоцитов.

При исследовании мигренозного приступа с помощью позитронной эмиссионной томографии выявлено двустороннее распространение олигемии (локального малокровия вследствие падения кровотока на фоне артериального спазма) в тканях коры мозга, причем подобное явление наблюдалось и в некоторых случаях мигрени без ауры. Интересен тот факт, что головная боль начиналась при сниженной мозговой перфузии, что ставит под сомнение роль вазодилатации в происхождении боли.

В развитии приступа мигрени наблюдается стадийность сосудистой реакции – спазм артерий, их расширение, развитие отека стенок артерий, обратное развитие процесса, причем стадиям соответствует определенная клиническая симптоматика.

  • Стадии сосудистой реакции
    • 1 фаза — спазм экстра и интракраниальных артерий (наиболее выражен в интрацеребральных артериях и артериях сетчатки) – сопровождается развитием ауры. Незадолго до или одновременно с началом симптомов ауры отмечается снижение регионального церебрального кровотока в зоне коры головного мозга, совпадающей с зоной, «ответственной» за симптомы ауры или несколько большей по площади. Снижение кровотока, как правило, начинается с задних отделов и затем распространяется кпереди, обычно не достигая степени ишемии.
    • 2 фаза — расширение артерий, артериол, вен и венул, и артериовенозных анастомозов (наиболее выражено в менингеальных, височных, затылочных ветвях наружной сонной артерии). Вазодилатация вызывает пульсирующие головные боли.
    • 3 фаза — отек сосудистых стенок и периартериальных тканей, как следствие, ригидность сосудистых стенок — вызывает тупые головные боли.
    • 4 фаза — обратное развитие изменений.

    В развитии приступа мигрени без ауры, как правило, отсутствует 1 фаза (спазм артерий).

     
  • Факторы, провоцирующие приступ мигрени
    • Диетические: голод, нерегулярность питания, некоторые продукты (шоколад, сыр, орехи, алкоголь (красное вино), кремы, йогурт, куриная печень, авокадо, цитрусовые, бананы, супы из концентратов, жареная свинина, сосиски, пицца, кофе, кола, чай).
    • Гормональные: менструация, овуляция, замещающая терапия эстрогенами, прием оральных контрацептивов.
    • Психологические: эмоциональный стресс, тревога, депрессия, усталость.
    • Погодные изменения.
    • Физическая нагрузка.
    • Алкоголь.
    • Недостаток или избыток ночного сна.
    • Духота, запахи (запах парфюмерных изделий).
    • Зрительные стимулы (мерцающий или яркий свет).
    • Холод.
    • Шум.
    • Пребывание на высоте.
     
 

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

  • Основные симптомы мигрени
    • Для классической мигрени с аурой характерно постадийное развертывание мигренозного приступа.
    • Начало атаки с продромы, для которой характерны неспецифические изменения состояния и настроения за несколько часов до основного приступа.
    • Далее развивается мигренозная аура (длительность которой, как правило, до получаса) в виде зрительных, чувствительных, моторных либо речевых нарушений или их комбинации.
    • Стадия собственно головной боли без лечения может продолжаться от нескольких часов до 2 – 3 суток. Головная боль в более чем половине случаев протекает в виде боли в одной половине головы (гемикрании) и может сопровождаться иными симптомами, как то различные фобии, общая гиперестезия, вегетативно-сосудистые проявления, паническая атака, боли в шее.
    • После чего наступает разрешение боли и, как правило, сон.
    • Затем стадия постдромы в виде астенических проявлений, реже в форме возбуждения.
    • В большинстве случаев мигрени не наблюдается полностью описанная выше постадийная схема развертывания приступа. Часто встречается мигрень без ауры, или отсутствуют иные стадии, в том числе и стадия собственно головной боли.
     
  • Стадии развития приступа мигрени
    • Продромальная стадия

      Продрома предшествует приступу за несколько часов, реже дней (до 2 сут). Наблюдается у 40% больных. Возможные признаки ее проявления:

      • Угнетение настроения или эйфория.
      • Раздражительность или вялость, сонливость, активное или медлительное двигательное поведение.
      • Необоснованная усталость или повышенная интеллектуальная активность, снижение концентрации внимания или замедленное мышление.
      • Свето- и/или звукобоязнь, жажда и учащенное мочеиспускание, тошнота, запор, диарея, напряжение в области мышц шеи, нечёткость зрения, зевота и бледность кожи.
       
    • Стадия ауры

      Аура – комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед началом или в самом начале мигренозной головной боли. Симптомы ауры отражают преходящую активность определенной области (системы) головного мозга. Обычно аура развивается в течение 5 – 20 мин. и продолжается 10 – 30 мин (не более 60 мин). Она наблюдается у 15 – 20% больных и может проявляться различным образом, в зависимости от вовлечения зрительной, сенсорной, моторной либо речевой систем, или их сочетания.

      • Зрительная (офтальмическая) аура чаще возникает в центральной области зрения. Для нее характерны нарушения, возникающие в полях зрения:
        • Фотопсии – световые ощущения, появляющиеся в поле зрения, в виде искр, вспышек, точек, шаров, движущихся мерцающих точек, светящихся линий, колец, пятен, огненных поверхностей, зигзагов, молний, блеска и др.
        • За фотопсиями как правило появляется скотома (слепое пятно), иногда сменяющаяся гемианопсией (выпадением половины поля зрения). В некоторых случаях скотома может иметь острое начало, не сопровождаться позитивными симптомами (фотопсиями) и постепенно увеличиваться в размерах.
        • Иногда видимые предметы меняют размер (микро и макропсии), форму (метаморфопсии), цвет (метахроматопсии).
        • Аура может проявляться в виде фортификационного спектра – зигзагообразной светящейся линии, фронт которой постепенно распространяется в поле зрения вправо или влево, оставляя за собой различной степени абсолютную или относительную скотому.
      • Сенсорная аура проявляется нарушениями чувствительности, такими как:
        • Онемение и/или парестезии (ощущение покалывания, ползания мурашек) в руке, половине языка, области вокруг рта (периоральной области), в половине тела.
        • Или последовательное вовлечение конечности (т.н. марш) и распространение онемения и/или парестезий от кончиков пальцев на руку, лицо, рот, язык.
      • Двигательная аура проявляется парезами (мышечной слабостью), как то: парез кисти и предплечья, постепенно переходящий в гемипарез, иногда присоединяются речевые нарушения.
      • Речевые нарушения проявляются в виде афазии (нейропсихологического расстройства речи, обусловленного нарушением речевого праксиса). Афазия обычно сопутствует правосторонним сенсомоторным нарушениям.
      • Возможно последовательное сочетание вариантов ауры: зрительная, за ней следует сенсорная и двигательная (отображает движение волны функциональной активации коры от затылочных отделов к передним).
       
    • Стадия собственно головной боли

      Собственно цефалгия формируется из ощущения дискомфорта, а затем переходит в постепенно усиливающуюся в течение 30 мин – 2 час головную боль, которая, как правило, носит интенсивный характер, нередко пульсирующая (в 50% случаев), локализуется чаще в лобно-височной и/или глазничной области, усиливается при физических нагрузках. После нарастания, выраженность головной боли стабилизируется и затем спадает на протяжении нескольких часов. Общая продолжительность приступа головной боли от 4 до 72 час, средняя продолжительность 12 – 24 часа.

      В 60% случаев наблюдается головная боль в виде гемикрании, т.е. она имеет односторонний характер (в одной половине головы), в остальных случаях бывает двусторонней или, начавшись гемикранией, затем генерализуется. Может наблюдаться чередование сторон в пределах одного приступа или от приступа к приступу.

      Головная боль может сопровождаться иными симптомами:

      • Фобиями - боязнью, страхом определенных ситуаций, не представляющих реальной опасности. Например, такими фобиями, как:
        • Фотофобия (светобоязнь).
        • Фонофобия (боязнь громких звуков).
        • Осмофобия (боязнь определенных запахов).
        • Страх вибрации.
        • Гаптофобия (страх прикосновения окружающих людей) и другие.
      • Такими признаками, как:
        • Анорексия (отсутствие аппетита).
        • Заложенность носа.
        • Тошнота, реже рвота.
        • Диарея.
        • Кишечная колика.
        • Боль в подложечной области.
        • Полиурия.
        • Бледность или гиперемия лица.
        • Профузное потоотделение.
        • Ощущение жара или холода, озноб.
        • Головокружение.
        • Сердцебиение.
        • Сухость во рту.
        • Ощущение удушья.
        • Зевота.
        • Предобморочное состояние.
        • Сонливость.
      • В ряде случаев наблюдается вегетативно-сосудистый криз или паническая атака (так называемая «паническая » мигрень).
      • Может возникать боль в шее или повышенная чувствительность краниальных мышц.
       
    • Стадия разрешения или окончания приступа головной боли

      Приступ головной боли оканчивается сном более чем у 50% больных. Иногда (особенно у детей) наблюдается рвота.

       
    • Стадия постдромы

      После мигренозной атаки, как правило, наблюдаются усталость, раздражительность, нарушение концентрации внимания, физическая усталость и отсутствие сил, слабость, мышечные боли. Иногда развивается необычный прилив энергии, эйфория.

       
     

Далее описывается клиническая картина различных типов мигрени, включая редкие и атипичные ее формы, а также осложненные формы мигрени. С целью лучшего представления клиники для каждого типа даются критерии диагноза.

  • Клиническая картина мигрени без ауры (простая мигрень)

    Составляет около 60% всех случаев мигрени. Для мигрени без ауры характерны повторяющиеся головные боли продолжительностью 4-72 часа. Типична односторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или фотофобия и фонофобия.

    • Критерии диагноза
      • Длительность приступа без адекватного лечения 4 – 72 часа.
      • Головная боль соответствует как минимум двум из приведенных ниже характеристик:
        • Пульсирующая (что означает изменение характера головной боли с биением сердца).
        • Односторонняя.
        • Средней или тяжелой интенсивности (снижающей работоспособность).
        • Усиление боли при обычной физической нагрузке или ходьбе.
      • Наличие одного из двух симптомов во время приступа:
        • Тошнота и/или рвота.
        • Светобоязнь или фонофобия.
      • Наличие одного из следующих положений:
        • Отсутствие (исключение) данных за вторичный характер головной боли.
        • Имеется заболевание, которое могло бы вызвать головную боль, но оно не связано с мигренозной атакой по времени или другим параметрам.
      • Наличие в анамнезе как минимум 5 приступов головной боли, обозначенных выше.
       
     
  • Клиническая картина мигрени с аурой

    Определение: расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.

    • Критерии диагноза
      • Головная боль сопровождается тремя из четырех характеристик:
        • Один или более полностью обратимых симптомов, указывающих на локальное корковое или стволовое происхождение.
        • Как минимум один симптом ауры постепенно развивается в течение нескольких минут или 2 и более симптомов развиваются последовательно.
        • Ни один симптом ауры не продолжается более 60 мин, а если их более одного, длительность ауры увеличивается.
        • Головная боль возникает вслед за аурой, но не позже чем через 1 час. Может также появиться до ауры или одновременно с аурой.
      • Наличие одного из следующих положений:
        • Отсутствие (исключение) данных за вторичный характер головной боли, в частности путем соответствующих дополнительных исследований.
        • Имеется заболевание, которое могло бы вызвать головную боль, но оно не связано с мигренозной атакой по времени или другим параметрам.
      • Наличие в анамнезе как минимум 2 приступов головной боли, обозначенных выше.
       
     
  • Клиника мигрени с типичной аурой (классическая мигрень)

    Мигрень типичной аурой является основным представителем мигрени с аурой. Составляет около 30% всех случаев мигрени. Средняя продолжительность приступа мигрени с аурой 5 – 7 часов. Характерно возникновение серии приступов с последующим длительным межприступным промежутком.

    По критериям МКБ-II случаи, когда в структуре ауры присутствуют двигательные нарушения, относят не к классической мигрени, а к подтипам мигрени с аурой — семейной или спорадической гемиплегической мигрени. В соответствии с международной классификацией типичная аура включает в себя и двигательные нарушения.

    Типичная аура может проявляться в виде:

    • Зрительных, чувствительных, двигательных или речевых нарушений (см. выше описание ауры).
    • В некоторых случаях типичная аура не сопровождается головной болью, возникает изолированно от нее (типичная аура без головной боли, старое название «обезглавленная мигрень») или сопровождается не мигренозной головной болью (старое название «мигренозные эквиваленты»). Обычно такие приступы чередуются с типичными приступами мигрени с типичной аурой.

    У большинства больных аура носит постоянный характер. В 85 – 90% случаев неврологические проявления ауры возникают на стороне, контралатеральной (противоположной) стороне головной боли.

    Зрительные нарушения при мигрени с аурой, как правило, двусторонние, продолжаются не более 20 – 30 мин и полностью обратимы. Дополнительно могут возникать нечёткость (размытость) или потеря центрального зрения.

    • Критерии диагноза
      • Выполнены критерии мигрени с аурой.
      • Отсутствует симптом ауры продолжительностью более 60 мин.
      • Имеется один или более симптомов ауры:
        • Гомонимные зрительные нарушения.
        • Односторонние парестезии и/или онемение.
        • Односторонняя слабость в конечностях.
        • Афазия или неклассифицируемое нарушение речи.
       
     
  • Клиническая картина редких или не вошедших в классификацию форм мигрени
    • Мигрень с длительной аурой

      Аура продолжается от 60 мин до нескольких суток, при этом данные нейровизуализации исключают очаговое поражение мозга. Возникает на фоне приступов типичной мигрени с аурой. Дифференциация с ТИА (транзиторной ишемической атакой) возможна на основании анамнеза и исключения факторов риска транзиторной ишемической атаки.

      • Критерии диагноза
        • Выполнены критерии мигрени с аурой.
        • Как минимум один симптом ауры имеет продолжительность не менее 60 мин, но не более 7 суток.
         
       
    • Мигрень с острым началом ауры

      Аура, чаще зрительная, продолжается менее 5 мин., далее следует стадия головной боли. Чередуется с мигренью с типичной аурой.

      • Критерии диагноза
        • Неврологическая симптоматика ауры развивается внезапно (в срок менее 4 мин до начала головной боли).
        • Длительность головной боли (нелеченной или малоуспешно леченой) от 4 до 72 часов.
        • Имеются как минимум две из следующих характеристик боли:
          • Односторонняя.
          • Пульсирующая.
          • Средней или тяжелой степени интенсивности, ограничивающей или полностью прекращающей привычную активность.
          • Усиливающаяся при умеренной привычной физической нагрузке.
        • Во время приступа наблюдается как минимум одна из групп симптомов.
          • Тошнота или рвота.
          • Фотофобия и фонофобия.
        • Транзиторная ишемическая атака (ТИА) и иные внутричерепные патологические процессы исключены соответствующими дополнительными обследованиями.
         
       
    • Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)

      Редкое аутосомно-доминантное, семейное заболевание, связанное с мутациями на 19-й и 1-й хромосоме. По результатам генетических исследований выделяют СГМ1, при которой имеется мутация гена CACNA1F на 19-ой хромосоме и СГМ2 с мутацией гена АТР1А2 на 1-ой хромосоме. Примерно у 50% пациентов с СГМ1 независимо от приступов мигрени развивается хроническая прогрессирующая церебеллярная атаксия.

      Семейная гемиплегическая мигрень представляет собой мигрень с аурой, которая проявляется гемипарезом (парезом в руке и ноге одной стороны тела), иногда доходящим до степени гемиплегии (длительностью до 1 часа) и сочетается с головной болью. Мигренозный приступ может начинаться или включать в себя чувствительные, зрительные или речевые нарушения. Также предполагается наличие, по меньшей мере, одного родственника первой или второй степени родства с аналогичной аурой, сочетающейся с моторной слабостью.

      • Критерии диагноза
        1. По меньшей мере, 2 приступа, отвечающие критериям 2 и 3.
        2. Аура включает полностью обратимую моторную слабость и, по меньшей мере, один из перечисленных ниже симптомов:
          1. Полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения).
          2. Полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение).
          3. Полностью обратимые нарушения речи.
        3. По меньшей мере, два из нижеперечисленных признака:
          1. Как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении более 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении более 5 минут.
          2. Каждый симптом имеет продолжительность более 5 минут, но менее 60 минут.
          3. Головная боль, соответствующая критериям мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после её начала.
        4. По меньшей мере, у одного родственника первой или второй степени родства имеются приступы, соответствующие настоящим критериям 1 – 5.
        5. Не связана с другими причинами (нарушениями).
         
       
    • Спорадическая гемиплегическая мигрень

      Эта форма мигрени проявляется мигренью с аурой, включающей моторную слабость, однако ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью. Чаще встречается у мужчин и нередко сочетается с преходящим гемипарезом и афазией.

      • Критерии диагноза
        1. По меньшей мере, 2 приступа, отвечающие критериям 2 и 3.
        2. Аура включает полностью обратимую моторную слабость и, по меньшей мере, один из перечисленных ниже симптомов:
          1. Полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения).
          2. Полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение).
          3. Полностью обратимые нарушения речи.
        3. По меньшей мере, два из нижеперечисленных:
          1. Как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении более 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении более 5 минут.
          2. Каждый симптом имеет продолжительность более 5 минут, но менее 60 минут.
          3. Головная боль, соответствующая критериям мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после её начала.
        4. Ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет приступов, соответствующих настоящим критериям 1 – 6.
        5. Не связана с другими причинами (нарушениями).
         
       
    • Базилярная мигрень

      Почти всегда заболевание начинается в детском и подростковом возрасте, чаще у женщин. Для него характерны приступы головной боли затылочной локализации, а также комбинация типичной зрительной ауры с признаками нарушений в стволе мозга и/или обоих полушарий (длительность ауры до 20 – 30 мин). У многих больных наряду с приступами мигрени базилярного типа отмечаются приступы с типичной аурой.

      • По меньшей мере, 2 приступа, отвечающие критериям, описанным ниже.
      • Аура включает, по меньшей мере, два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов:
        • Дизартрия.
        • Головокружение.
        • Шум в ушах.
        • Гипоакузия (снижение слуха).
        • Двоение зрения.
        • Зрительные нарушения, возникающие одновременно, как в височных, так и в носовых полях зрения обоих глаз.
        • Атаксия.
        • Нарушение сознания.
        • Двусторонние парестезии.
      • По меньшей мере, один из нижеперечисленных:
        • Как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении более 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении более 5 минут.
        • Каждый симптом имеет продолжительность более 5 минут, но менее 60 минут.
        • Головная боль, соответствующая критериям Мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после её начала.
      • Не связана с другими причинами (нарушениями).
       
    • Мигренозная аура без головной боли

      Синонимы – «обезглавленная» мигрень, ацефалгическая мигрень. Типичная, чаще зрительная аура не сопровождается головной болью. Как правило «обезглавленная мигрень» чередуется с мигренью с типичной аурой.

      • Критерии диагноза Выполнены критерии мигрени с аурой. Отсутствует головная боль.  
       
    • Ретинальная мигрень

      Для ретинальной мигрени характерна аура в виде сцинтилляций (мерцания), монокулярной (т.е. в одном глазу) скотомы и/или слепоты, что связано с дисциркуляцией в глазной артерии или центральной артерии сетчатки, после чего следует головная боль, соответствующая критериям Мигрени без ауры. Чаще сочетается с мигренью без ауры или с типичной аурой. Характерны нормальные результаты офтальмологического исследования в межприступном периоде.

      • Критерии диагноза
        • Наличие во время приступа мигрени полностью обратимой монокулярной (в одном глазу) скотомы или слепоты длительностью менее 60 мин.
        • Головная боль начинается вслед за зрительными симптомами с интервалом менее 60 мин, но также может предшествовать им.
        • У больного было как минимум 2 приступа, удовлетворяющих вышеуказанным критериям.
        • Офтальмологическое исследование вне приступа не выявляет патологии. Возможность эмболического инсульта исключена соответствующими дополнительными исследованиями.
         
       
    • Офтальмоплегическая мигрень

      Для офтальмоплегической мигрени характерно в начале мигренозной атаки или на высоте головной боли развитие преходящих ипсилатеральных (на стороне головной боли) глазодвигательных нарушений (двоение, мидриаз (расширение зрачка) на стороне боли, односторонний птоз век, косоглазие). Чаще при офтальмоплегической мигрени наблюдается поражение III черепного нерва (характерны: птоз верхнего века и/или расходящееся косоглазие и/или двоение и/или расширение зрачка), реже IV (сходящееся косоглазие и/или двоение при взгляде вниз) или VI (сходящееся косоглазие и/или двоение). Офтальмоплегическая мигрень, как правило, чередуется с приступами с типичной аурой.

      В настоящее время офтальмоплегическая мигрень некоторыми авторами не рассматривается в рамках классической мигрени, поскольку длительность головной боли часто доходит до 7 дней и более, латентный период между началом цефалгии и глазодвигательными нарушениями может длиться до 4 сут, восстановление неврологической симптоматики может продолжаться до нескольких месяцев. Подобная клиническая картина наблюдается при вторичных цефалгиях – при аневризме задней соединительной артерии, или при патологии кавернозного синуса.

      • Критерии диагноза
        • Головная боль сопровождается парезом как минимум одного из глазодвигательных нервов III, IV или VI.
        • Было как минимум 2 приступа, удовлетворяющих первому критерию.
        • Исключены параселлярные поражения с применением соответствующих диагностических процедур.
         
       
    • Вегетативная (паническая) мигрень

      Описана А.М. Вейном в 1995 г. Распространенность среди других клинических форм мигрени около 10%. Возникает у пациентов с аффективными нарушениями тревожно-депрессивного характера. Приступ мигренозной цефалгии сочетается с панической атакой. Панические симптомы вторичны по времени возникновения по отношению к головной боли.

      Для клинической картины характерно:

      • Начало с типичной мигренозной атаки (соответствующей критериям диагноза мигрени).
      • На фоне мигренозного приступа возникает выраженный страх (паника), тахикардия, гипервентиляционные нарушения.
      • Возможен подъем артериального давления, появление ознобоподобного гиперкинеза, общей слабости или липотимии (предобморочного состояния), полиурии.
       
    • Менструальная мигрень

      У 60% женщин приступы мигрени возникают в предменструальные дни (наряду с обычными приступами мигрени), а у 14% они бывают непосредственно только перед месячными или в период месячных. Менструальная мигрень, по-видимому, провоцируется резким падением уровня эстрогенов. Иногда провоцирующим фактором мигренозного приступа служит употребление оральных контрацептивов. Чаще всего менструальный цикл провоцирует запуск мигрени без ауры.

       
    • Мигрень сна

      Возникновение пароксизмов мигрени во время приступов ночного сна. Распространенность среди других форм мигрени до 20%. Как правило, мигрень сна развивается за счет трансформации из мигрени бодрствования, причем важным фактором трансформации служит развитие у больного депрессии. Предполагается, что серотонинэргические механизмы, лежащие в основе депрессии и диссомнии, могут быть определяющими в возникновении мигрени сна (Осипова В.В., 2003). Клинически мигрень сна проявляется тем, что:

      • У больного, страдающего мигренью, возникают приступы мигрени во время ночного сна и грубые нарушения сна.
      • Ночью чаще возникают формы мигрени с аурой.
      • Для головной боли характерна высокая интенсивность, преимущественно левосторонняя локализация.
      • Характерно наличие у больного тревожно-депрессивных расстройств.
      • В период ночных цефалгических атак возникают — дневная сонливость, вялость, слабость, разбитость, снижение трудоспособности. Вне приступов боли нарушения сна незначительные.
       
     
  • Осложнения мигрени (осложненные формы мигрени)
    • Мигренозный статус

      Мигренозный статус представляет собой:

      • Серии тяжелых, последовательных приступов мигрени, сопровождающихся многократной рвотой.
      • Или тяжелый приступ длительностью более 72 часов и не купируемый обычным образом.

      Прерывание боли на период сна, а также кратковременное облегчение после приёма препаратов не исключают диагноза мигренозного статуса.

      • Возможные причины, провоцирующие развитие мигренозного статуса
        • Стресс (эмоциональный, физический).
        • Неадекватное применение и злоупотребление аналгетиками.
        • Злоупотребление алкоголем и напитками содержащими кофеин.
        • Терапия эстрогенами.
        • Нарушение режима сна.
        • Наследственная предрасположенность.
         
      • Критерии диагноза
        • Необходимо выполнение критериев мигрени без ауры или мигрени с аурой .
        • Продолжительность мигренозного приступа более 72 часов, не зависимо от того, проводится лечение либо нет.
        • Головная боль сохраняется в течение всего приступа, или прерывается эпизодами прекращения головной боли, длящимися менее 4 часов. Перерыв боли во время сна не рассматривается.
         
       
    • Мигренозный инфаркт (инсульт)

      Диагностируется при возникновении стойкого очагового неврологического дефицита, как правило, при тяжелом приступе мигрени или мигренозном статусе. Неврологические нарушения сохраняются более недели и, как правило, регрессируют в течение 3 недель. Факторы риска мигренозного инсульта: пролапс митрального клапана и прием оральных контрацептивов.

      • Критерии диагноза
        • Выполнение критериев мигрени с аурой. Наличие многомесячного (многолетнего) анамнеза приступов мигрени с аналогичной, но более кратковременной аурой.
        • Текущий приступ мигрени является типичным, но неврологический дефицит не полностью обратим в срок более 7 суток, или при МРТ выявляется свежий очаг ишемического инсульта, соответствующий клинической картине.
        • Исключены иные причины инфаркта мозга путем соответствующих дополнительных исследований.
        • Отсутствуют иные заболевания, способные вызвать подобную симптоматику.
         
       
    • Персистирующая аура без инфаркта

      Проявляется сохранением нескольких или одного симптома ауры более 7 дней при отсутствии данных КТ, МРТ за инфаркт мозга. Чаще всего симптомы ауры являются двусторонними и наблюдаются у пациентов эпизодически на протяжении многих месяцев или лет. Эффективное лечение до сих пор не найдено. В некоторых случаях положительный эффект оказывали ацетазоламид и вальпроевая кислота.

       
    • Хроническая мигрень

      Проявляется частыми приступами мигрени без ауры (минимум в течение 15 дней в месяц) на протяжении 3 месяцев при отсутствии неадекватного употребления аналгетиков или других лекарственных препаратов.

       
    • Припадки, запускаемые мигренью

      Эпилептические припадки, возникающие во время или в течение часа после мигренозной ауры.

      Мигрень и эпилепсия рассматриваются как клинические проявления пароксизмального мозга. Мигренеподобные головные боли довольно часто наблюдаются после эпилептического припадка, припадки же могут возникать во время или после приступа мигрени. Эпилептические припадки были описаны у больных мигренью с аурой и иногда обозначаются как мигрень-эпилепсия.

       
     
 

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Диагностика мигрени базируется на детальном анализе анамнеза и клинической картины заболевания, а также на исключении других возможных причин головной боли. Отсутствуют абсолютные клинические диагностические признаки мигрени, так же как нет диагностических методов, выявляющих какие либо характерные признаки мигрени.

  • Когда нужно заподозрить мигрень
    • Можно думать о мигрени без ауры, когда:
      • Приступы головной боли повторяются.
      • Приступы головной боли клинически схожи, имеют близкий или одинаковый паттерн.
      • Приступы головной боли сопровождаются:
        • Тошнотой и/или рвотой.
        • Ограничением работоспособности.
        • Светобоязнью (повышенной восприимчивостью к световым раздражителям).
      • Результаты обследования не выявляют патологии, которая могла бы быть причиной данной головной боли.
      • Степень тяжести приступа цефалгии такова, что пациент не может участвовать в привычной деятельности, или вынужден лечь в постель.
    • О мигрени с аурой можно думать, когда к вышеуказанным признакам добавляются симптомы ауры, предшествующие головной боли, один или больше признаков, таких как:
      • Гомонимные зрительные нарушения, т.е. локализующиеся в каждом глазу только в одной половине поля зрения. Зрительные нарушения могут проявляться такими симптомами как:
        • Фотопсии – световые ощущения, появляющиеся в поле зрения, в виде искр, вспышек, точек, шаров, движущихся мерцающих точек, светящихся линий, колец, пятен, огненных поверхностей, зигзагов, молний, блеска и др. и/или.
        • Скотома – слепое пятно в поле зрения и/или.
        • Гемианопсия – выпадение половины поля зрения.
      • Односторонние парестезии (ощущение покалывания, ползания мурашек) и/или онемение в ноге и/или руке, языке, периоральной области.
      • Односторонняя слабость в конечностях.
      • Речевые нарушения.

    Диагностику головной боли может затруднить тот факт, что нередко у одного больного наблюдается несколько паттернов головной боли, зачастую с перекрытием симптоматики. Симптомы могут варьировать от приступа к приступу. В этих случаях необходимо тщательно выяснить возможные причины изменения паттерна приступов, как то употребление или злоупотребление лекарственными препаратами, соматические и психические заболевания.

     
  • Задачи диагностики
    • При диагностике мигрени необходимо решить следующие вопросы:
      • Корректно поставить диагноз мигрени.
      • Провести дифференциальную диагностику как среди первичных цефалгий, так исключить вторичный характер головной боли.
      • Установить конкретную разновидность заболевания, степень тяжести и частоту приступов для начала дифференцированного лечения.
     
  • Критерии диагноза мигрень (общие)
    • Длительность приступа 4 – 72 часа (без лечения или без адекватного лечения).
    • Головная боль соответствует как минимум двум из приведенных ниже характеристик:
      • Пульсирующая (что означает изменение характера головной боли с биением сердца).
      • Односторонняя, т.е. в одной половине головы.
      • Средней или тяжелой интенсивности (снижающей работоспособность или заставляющей прекратить какую либо деятельность).
      • Усиление боли при обычной физической нагрузке или ходьбе.
    • Наличие одного из двух симптомов во время приступа:
      • Тошнота и/или рвота.
      • Светобоязнь или фонофобия (звукобоязнь).
    • Приступ головной боли не вызван каким либо иным заболеванием.
     
  • Степени тяжести мигрени
    • Тяжесть приступов мигрени можно определять по следующим критериям:
      • Легкий приступ – пациент в состоянии выполнять привычную домашнюю или профессиональную работу.
      • Приступ средней тяжести – не может выполнять привычную домашнюю или профессиональную работу.
      • Тяжелый приступ – вынужден лечь в постель.

    Для определения степени тяжести мигрени предложен ряд формализованных опросников. Из известных опросников можно выделить опросник Мидас, ориентирующийся на степень социальной дезадаптации пациента.

    • Шкала Мидас количественной оценки тяжести мигрени

      Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы, касающиеся ВСЕХ типов ваших головных болей за последние 3 месяца. Запишите ваш ответ в поле, следующем после вопроса. (Если в течение последних 3 месяцев вы не занимались какой-либо деятельностью, запишите ноль).

      • В течение скольких дней за последние 3 месяца вы пропустили рабочее или учебное время (полный или неполный день) из-за головной боли? ..... дней
      • Во время работы или учебы сколько дней за последние 3 месяца ваша работоспособность была снижена наполовину или более из-за головной боли? ..... дней (не считая тех дней, которые вы отметили в первом вопросе)
      • В течение скольких дней за последние 3 месяца вы не занимались домашними делами из-за головной боли? ..... дней
      • Отметьте, сколько дней за последние 3 месяца продуктивность вашей домашней работы была снижена наполовину и более по причине головной боли? ..... дней (не включайте те дни, которые вы указали в третьем вопросе, т. е. дни, когда вы вообще не занимались домашней работой из-за головной боли)
      • В течение скольких дней за последние 3 месяца вы не участвовали в семейных и общественных мероприятиях, активном проведении досуга по причине головной боли? ..... дней

      Теперь, пожалуйста, посчитайте общее количество баллов с первого по пятый вопрос…..

      Баллы Степень тяжести Описание
      0-5 I Низкая интенсивность головной боли без ограничения повседневной активности
      6-10 II Умеренная или выраженная головная боль с минимальными ограничениями повседневной активности
      11-20 III Сильная боль. Умеренное ограничение повседневной активности
      21 и более IV Сильная боль. Выраженное ограничение повседневной активности
       
     
  • Для мигрени характерно
    • Молодой возраст начала заболевания 14 – 33 года. Для женщин характерен подростковый возраст, для мужчин время начала 20 – 30 лет. Крайне редко начало мигрени после 45 лет.
    • Семейный анамнез заболевания.
    • Характерные провоцирующие факторы, обычно постоянные у одного больного.
    • Характерна повторяемость однотипных приступов головной боли. В нечастых случаях повторные стереотипные приступы перемежаются с редкими формами мигрени.
    • Отсутствуют признаки вторичной головной боли.
     
  • Критерии диагноза различных типов мигрени
    • Критерии диагноза мигрени без ауры
      • Длительность приступа без адекватного лечения 4 – 72 часа.
      • Головная боль соответствует как минимум двум из приведенных ниже характеристик:
        • Пульсирующая (что означает изменение характера головной боли с биением сердца).
        • Односторонняя.
        • Средней или тяжелой интенсивности (снижающей работоспособность).
        • Усиление боли при обычной физической нагрузке или ходьбе.
      • Наличие одного из двух симптомов во время приступа:
        • Тошнота и/или рвота.
        • Светобоязнь или фонофобия.
      • Наличие одного из следующих положений:
        • Отсутствие (исключение) данных за вторичный характер головной боли.
        • Имеется заболевание, которое могло бы вызвать головную боль, но оно не связано с мигренозной атакой по времени или другим параметрам.
      Наличие в анамнезе как минимум 5 приступов головной боли, обозначенных выше.  
    • Критерии диагноза мигрени с аурой
      • Головная боль сопровождается тремя из четырех характеристик:
        • Один или более полностью обратимых симптомов, указывающих на локальное корковое или стволовое происхождение.
        • Как минимум один симптом ауры постепенно развивается в течение нескольких минут или 2 и более симптомов развиваются последовательно.
        • Ни один симптом ауры не продолжается более 60 мин, а если их более одного, длительность ауры увеличивается.
        • Головная боль возникает вслед за аурой, но не позже чем через 1 час. Может также появиться до ауры или одновременно с аурой.
      • Наличие одного из следующих положений:
        • Отсутствие (исключение) данных за вторичный характер головной боли, в частности путем соответствующих дополнительных исследований.
        • Имеется заболевание, которое могло бы вызвать головную боль, но оно не связано с мигренозной атакой по времени или другим параметрам.
      • Наличие в анамнезе как минимум 2 приступов головной боли, обозначенных выше.
       
    • Критерии диагноза мигрени с типичной аурой (классической мигрени)
      • Выполнены критерии мигрени с аурой.
      • Отсутствует симптом ауры продолжительностью более 60 мин.
      • Имеется один или более симптомов ауры:
        • Гомонимные зрительные нарушения.
        • Односторонние парестезии и/или онемение.
        • Односторонняя слабость в конечностях.
        • Афазия или неклассифицируемое нарушение речи.
       
    • Критерии диагноза мигрени с длительной аурой
      • Выполнены критерии мигрени с аурой.
      • Как минимум один симптом ауры имеет продолжительность не менее 60 мин, но не более 7 суток.
       
    • Критерии диагноза мигрени с острым началом ауры
      • Выполнены критерии мигрени с аурой.
      • Неврологическая симптоматика ауры развивается внезапно (в срок менее 4 мин до начала головной боли).
      • Длительность головной боли (нелеченой или малоуспешно леченой) от 4 до 72 часов.
      • Имеются как минимум две из следующих характеристик боли:
        • Односторонняя.
        • Пульсирующая.
        • Средней или тяжелой степени интенсивности, ограничивающей или полностью прекращающей привычную активность.
        • Усиливающаяся при умеренной привычной физической нагрузке.
      • Во время приступа наблюдается как минимум одна из групп симптомов.
        • Тошнота или рвота.
        • Фотофобия и фонофобия.
      • Транзиторная ишемическая атака (ТИА) и иные внутричераные патологические процессы исключены соответствующими дополнительными обследованиями.
       
    • Критерии диагноза семейной гемиплегической мигрени
      1. По меньшей мере, 2 приступа, отвечающие критериям 2 и 3.
      2. Аура включает полностью обратимую моторную слабость и, по меньшей мере, один из перечисленных ниже симптомов:
        1. Полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения).
        2. Полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение).
        3. Полностью обратимые нарушения речи.
      3. По меньшей мере, два из нижеперечисленных признака:
        1. Как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении более 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении более 5 минут.
        2. Каждый симптом имеет продолжительность ≥ 5 минут, но ≤ 60 минут.
        3. Головная боль, соответствующая критериям мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после её начала.
      4. По меньшей мере, у одного родственника первой или второй степени родства имеются приступы, соответствующие настоящим критериям 1 – 5.
      5. Не связана с другими причинами (заболеваниями).
       
    • Критерии диагноза спорадической гемиплегической мигрени
      1. По меньшей мере, 2 приступа, отвечающие критериям 2 и 3
      2. Аура включает полностью обратимую моторную слабость и, по меньшей мере, один из перечисленных ниже симптомов:
        1. Полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения).
        2. Полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение).
        3. Полностью обратимые нарушения речи.
      3. По меньшей мере, два из нижеперечисленных:
        1. Как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении более 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении более 5 минут.
        2. Каждый симптом имеет продолжительность более 5 минут, но менее 60 минут.
        3. Головная боль, соответствующая критериям мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после её начала.
      4. Ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет приступов, соответствующих настоящим критериям 1 – 6.
      5. Не связана с другими причинами (заболеваниями).
       
    • Критерии диагноза базилярной мигрени
      1. По меньшей мере, 2 приступа, отвечающие критериям 2 – 4.
      2. Аура включает, по меньшей мере, два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов:
        1. Дизартрия.
        2. Головокружение.
        3. Шум в ушах.
        4. Гипоакузия (снижение слуха).
        5. Двоение зрения.
        6. Зрительные нарушения, возникающие одновременно, как в височных, так и в носовых полях зрения обоих глаз.
        7. Атаксия.
        8. Нарушение сознания.
        9. Двусторонние парестезии.
      3. По меньшей мере, один из нижеперечисленных:
        1. Как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении более 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении более 5 минут.
        2. Каждый симптом имеет продолжительность более 5 минут, но менее 60 минут.
        3. Головная боль, соответствующая критериям Мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после её начала.
      4. Не связана с другими причинами (нарушениями).
       
    • Критерии диагноза мигренозной ауры без головной боли
      • Выполнены критерии мигрени с аурой.
      • Отсутствует головная боль.
       
    • Критерии диагноза ретинальная мигрень
      • Наличие во время приступа мигрени полностью обратимой монокулярной скотомы или слепоты длительностью менее 60 мин.
      • Головная боль начинается вслед за зрительными симптомами с интервалом менее 60 мин, но также может предшествовать им.
      • У больного было как минимум 2 приступа, удовлетворяющих вышеуказанным критериям.
      • Офтальмологическое исследование вне приступа не выявляет патологии. Возможность эмболического инсульта исключена соответствующими дополнительными исследованиями.
       
    • Критерии диагноза офтальмоплегическая мигрень
      • Головная боль сопровождается парезом как минимум одного из глазодвигательных нервов – III, IV или VI.
      • Было как минимум 2 приступа, удовлетворяющих первому критерию.
      • Исключены параселлярные поражения с применением соответствующих диагностических процедур.
       
    • Критерии диагноза мигренозный статус
      • Необходимо выполнение критериев мигрени без ауры или мигрени с аурой.
      • Продолжительность мигренозного приступа более 72 часов, не зависимо от того, проводится лечение либо нет.
      • Головная боль сохраняется в течение всего приступа, или прерывается эпизодами прекращения головной боли, длящимися менее 4 часов. Перерыв боли во время сна не рассматривается.
       
    • Критерии диагноза мигренозного инфаркта (инсульта)
      • Выполнение критериев мигрени с аурой. Наличие многомесячного (многолетнего) анамнеза приступов мигрени с аналогичной, но более кратковременной аурой.
      • Текущий приступ мигрени является типичным, но неврологический дефицит не полностью обратим в срок более 7 суток, или при МРТ выявляется свежий очаг ишемического инсульта, соответствующий клинической картине.
      • Исключены иные причины инфаркта мозга путем соответствующих дополнительных исследований.
      • Отсутствуют иные заболевания, способные вызвать подобную симптоматику.
       
     
  • Методы диагностики

    Диагностические методы не имеют возможности диагностировать мигрень, как впрочем, и все первичные головные боли. Они находят применение для исключения вторичных головных болей, т.е. болей, обусловленных опухолью мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, травмой головы и т.д.

    • Основные положения
      • Как правило, нет смысла в рутинном применении диагностических и лабораторных методов исследования в повседневной практике для обследования больных с головной болью.
      • Дополнительное обследование необходимо больным с признаками вторичной головной боли.
      • Магнитно-резонансная томография (МРТ) является более чувствительным методом, чем компьютерная томография для диагностики большинства внутричерепных патологических процессов. Использование методов нейровизуализации показано в следующих случаях:
        • Выявлена патология при исследовании неврологического статуса вне приступа головной боли.
        • Наблюдается прогрессивное ухудшение в течении приступов головной боли.
        • Возникла головная боль нового типа.
        • У пациента развилась новая, впервые, с внезапным началом, выраженная головная боль.
        • Головная боль не отвечает на стандартную терапию.
      • Методы нейровизуализации, если есть возможность, должны проводиться до спинномозговой пункции. Если их проведение невозможно, то люмбальная пункция должна быть выполнена при подозрении на менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Также проведение спинномозговой пункции показано:
        • При развитии выраженной головной боли с острым началом (секунды, минуты), возможно рецидивирующего течения.
        • Впервые развившейся сильной головной боли или при развитии приступа боли, значительно более тяжелого, чем предыдущие.
        • Если есть подозрение на повышение или понижение внутричерепного давления.
        • При наличии хронической, трудно поддающейся терапии головной боли, которая не подходит под какие-либо критерии головной боли.
        • В случаях, если КТ или МРТ не выявляют патологии, но имеется подозрение на вторичный характер цефалгии, как то, например, при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, менингит.
        • Данные нейровизуализации наводят на мысль о заболевании, которое может быть подтверждено на основании анализа спинномозговой жидкости – измерения давления, подсчета клеточного и/или исследования химического состава.
      • Перед назначением сосудосуживающих препаратов, таких как дигидроэрготамины, триптаны, необходимо исключить факторы риска сердечнососудистых заболеваний применительно к каждому конкретному случаю, используя соответствующие методы диагностики.
      • Электроэнцефалография, как правило, не играет роли в диагностике головной боли и не используется в качестве рутинного метода.
       
     
  • Дифференциальная диагностика
    • Вторичные головные боли

      Вторичные головные боли встречаются достаточно редко. Общая распространенность вторичных головных болей не цереброваскулярного происхождения (включая опухоли) среди всех цефалгий составляет приблизительно 0,5%.

      Исследованиями показано, что только около 0,18% больных с симптомами мигрени и нормальным неврологическим статусом имеют серьезные внутричерепные заболевания, выявляемые при МРТ (или КТ).

      Диагноз мигрени не исключает возможность развития вторичной головной боли в будущем. Необходимо обращать пристальное внимание на выраженной изменение характера головной боли и/или появление очаговой неврологической симптоматики.

      • Внезапное появление головной боли нового типа.
      • Развитие наиболее тяжелой, “наихудшей” головной боли, когда-либо бывшей у больного.
      • Нарастающее ухудшение головной боли по тяжести, частоте, характеру, выраженности сопутствующих симптомов.
      • Выраженность головной боли резко нарастает при физическом напряжении, как то при выполнении упражнений или иных физических нагрузках, кашле, чихании, половом возбуждении.
      • Головная боль сопровождается общим недомоганием, лихорадкой, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц (сопротивлением при попытке пассивно (т.е. без участия больного) наклонить голову кпереди).
       
    • В каких случаях нужно думать о не мигренозном характере мигренеподобной головной боли
      • После первых приступов мигрени, когда ещё не достоверен фактор повторяемости приступов. При впервые возникшем приступе (приступах) мигрени в любом возрасте необходимо проведение КТ, МРТ головного мозга.
      • При наличии лихорадки или потери веса.
      • Внезапное, мгновенное, от секунд до минуты начало головной боли.
      • Развитие новых (или первых) приступов головной боли у пожилого пациента или нарастание выраженности головной боли у пациента средних лет (50 лет и более).
      • При наличии в анамнезе приступов головной боли – резкое изменение частоты атак, их тяжести, клинических проявлений. Впервые возникшая головная боль, значительно отличающаяся от предыдущих приступов.
      • Во время приступа мигрени присутствуют не типичные для мигрени или редко встречающиеся неврологические симптомы такие как:
        • Спутанность, возбуждение.
        • Отек дисков зрительных нервов.
        • Полностью не регрессирующий после приступа парез или зрительные нарушения.
        • Ригидность затылочных мышц.
      • Когда в межприступном периоде выявляется неврологическая симптоматика.
      • Анамнез указывает на сочетанное неврологическое заболевание или проявление иного заболевания мигренеподобной цефалгией.
       
    • Таблица дифференциально-диагностических признаков
      Признаки Дифференциальный диагноз Возможные диагностические методы
      Головная боль сочетается с лихорадкой и/или ригидностью затылочных мышц и/или сыпью. Менингит, энцефалит, болезнь Лайма, системная инфекция, коллагенозы. Методы нейровизуализации (КТ, МРТ), спинномозговая пункция, анализы крови.
      Новая головная боль у больного с ВИЧ или злокачественной опухолью. Менингит (хронический или карциноматоз мозговых оболочек), абсцесс мозга (включая токсоплазмоз), метастазы опухоли в головной мозг. Методы нейровизуализации (КТ, МРТ), спинномозговая пункция.
      Неврологические симптомы не характерны для типичной ауры. Объемное образование головного мозга (опухоль, кровоизлияние), артериовенозная мальформация, аутоиммунные заболевания (коллагенозы, антифосфолипидный синдром), внутричерепная гипертензия. Методы нейровизуализации (КТ, МРТ), специфические для коллагенозов анализы крови, антифосфолипидные антитела.
      Головная боль с внезапным началом. Субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в опухоль мозга или разрыв артериовенозной мальформации, апоплексия гипофиза, объемное образование головного мозга (задней черепной ямки). Методы нейровизуализации (КТ, МРТ), спинномозговая пункция.
      Головная боль, развившаяся у пациента старше 50 лет. Височный артериит (гигантоклеточный артериит), объемное образование головного мозга (опухоль, кровоизлияние, абсцесс, аневризма) Методы нейровизуализации (КТ, МРТ), СОЭ.
      Увеличение частоты или тяжести приступов головной боли. Опухоль мозга, субдуральная гематома, избыточное применение препаратов от головной боли (абузусная головная боль). Методы нейровизуализации (КТ, МРТ), анамнез, определение концентрации препаратов в крови.
       
    • Заболевания с которыми необходимо дифференцировать мигрень
      • Кластерная головная боль.
      • Головная боль напряжения.
      • Хроническая пароксизмальная гемикрания.
      • Гигантоклеточный (височный) артериит.
      • ТИА (транзиторная ишемическая атака) и инсульт. Для мигрени характерны молодой возраст начала, отсутствие факторов риска инсульта, повторяемость приступов, семейный анамнез, данные методов нейровизуализации. Требует особого внимания ретинальная мигрень (дифференциация с ТИА), и базилярная мигрень (ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне).
      • Диссекция (расслоение) сонной артерии.
      • Опухоль мозга, аневризма и артерио-венозная мальформация. При впервые возникшем приступе (приступах) мигрени в любом возрасте необходимо проведение КТ, МРТ головного мозга. Базилярная мигрень может потребовать дифференциальной диагностики с опухолью задней черепной ямки. Также внимания может потребовать офтальмоплегическая мигрень, при которой необходимо исключить опухоль и аневризму головного мозга.
      • САК (субарахноидальное кровоизлияние). Головная боль при САК внезапная, более интенсивная, сопровождается ригидностью мышц затылка. Для исключения проводят КТ или МРТ.
      • Антифосфолипидный синдром (в молодом возрасте). При АФС мигренеподобные головные боли сочетаются с эпилептическими припадками, хореей, повторяющимися ТИА или ишемическими инсультами, тромбозами артерий (мозговых, глазных, коронарных, легочных, мезентериальных), тромбозами вен (голени, печеночных ретинальных, мозговых, надпочечниковых), повторяющимися выкидыши, легочной гипертензией, Livedo reticularis, синдромом Рейно, язвами на нижних конечностях, бородавчатым эндокардитом, гемолитической анемией, тромбоцитопенией. Положительный анализ крови на присутствие антифосфолипидные антитела (АФА) подтверждает данные за АФС.
      • Эпилепсия, если после эпилептического припадка возникает мигренеподобная цефалгия. Для эпилепсии характерна внезапность и кратковременность припадка, преобладание позитивных симптомов. Данные ЭЭГ за эпилептическую активность помогут подтвердить диагноз эпилепсии. Тем не менее, необходимо учитывать возможность сочетания мигрени и эпилепсии (припадки, запускаемые мигренью).
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Лечение

Лечение мигрени включает в себя купирование острых приступов мигрени, а также, при необходимости, профилактику возникновения повторных атак. Лечением отдельных приступов (без профилактики) ограничиваются в том случае, если приступы развиваются не чаще 1 - 2 раз в неделю, не слишком продолжительны и интенсивны.

  • Задачи лечения приступа мигрени
    • Быстро и надежно снять приступ и избежать его повторного развития.
    • Восстановить адаптацию больного в личной, социальной и профессиональной областях.
    • Минимизировать использование резервных препаратов и медикаментов, назначаемых в крайнем случае (например, опиатов).
    • Избежать или минимизировать побочные эффекты.
    • Оптимизировать самопомощь больного.
    • Минимизировать потребность в лекарственном и иных видах лечения, избежать наращивания медикаментозной терапии. Оптимизировать стоимость терапии.
     
  • Принципы лечения приступа мигрени
    • Необходимо начинать лечение головной боли так рано, как только возможно, с целью уменьшить интенсивность и длительность приступа и минимизировать ассоциированные симптомы (тошнота, рвота, снижение работоспособности, общая слабость и т.д.).
    • Необходимо оценить у пациента факторы риска сосудистых заболеваний для того, чтобы иметь возможность назначать вазоконстрикторы (триптаны и дигидроэрготамин ), или отказаться от их применения.
    • С целью терапии мигренозной атаки применяют следующие группы препаратов:
      • Анальгетики и комбинированные препараты.
      • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
      • Препараты дигидроэрготамина.
      • Селективные агонисты серотонина (триптаны).
      • Опиоидные анальгетики.
      • Антиэметики (противорвотные препараты).
    • Лечение легких и во многих случаях средней тяжести приступов начинают с минимально эффективных доз анальгетиков ( ацетилсалициловая кислота ( Аспирин Йорк , Аспирин , Ацетилсалициловая кислота табл. ), метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М ), парацетамол ( Эффералган , Панадол , Парацетамол табл. )), или комбинированных анальгетиков, или НПВС, т.е. с так называемой неспецифической терапии.
    • Принято назначать специфические для мигрени препараты (триптаны, препараты дигидроэрготамина и эрготамина) пациентам с более тяжелым течением мигрени и при недостаточной эффективности аналгетиков, НПВС или комбинированных аналгетиков.
    • Некоторые авторы (в частности Stewart Tepper, Deborah Tepper, American Headache Society, 2008) рекомендуют при развитии приступов мигрени средней тяжести (т.е. когда больной не может выполнять домашнюю и профессиональную работу из-за боли) сразу начинать лечение с триптанов (минуя аналгетики) с целью избежать трансформации мигрени в хроническую ежедневную головную боль.
    • Выбор конкретного селективного агониста серотонина (триптана) зависит от скорости наступления головной боли.
      • При быстром развитии головной боли выбирают триптаны с быстрым началом действия (через 30 мин после приема внутрь и 10-15 мин после интраназального введения):
        • Суматриптан ( Амигренин , Сумамигрен ), или.
        • Золмитриптан ( Зомиг ), или.
        • Ризатриптан , или.
        • Алмотриптан, или.
        • Элетриптан ( Релпакс ).
      • Наратриптан и фроватриптан оказывают свое действие позже (в течение 1 часа), чем перечисленные выше триптаны, но при этом они имеют более низкий уровень повторного развития (рецидива) мигренозного приступа. В этом отношении наратриптан близок к дигидроэрготаминам.
    • Если у больного после назначения триптана наблюдается недостаточный эффект в виде остаточной головной боли, или повторное развитие приступа через краткое время, то к агонисту серотонина нужно добавить НПВС, например, использовать сочетание суматриптана с напроксеном ( Налгезин , Напроксен-Акри ).
    • Альтернативой триптанам является назначение дигидроэрготамина , который имеет несколько отсроченное начало действия (как наратриптан и фроватриптан) и низкий уровень повторного развития (рецидива) мигренозного приступа. Таким образом, дигидроэрготамин может быть назначен в случае, если на фоне приема триптанов часто развиваются рецидивы, повторные приступы головной боли. Необходимо учитывать, что не рекомендуется назначать триптаны в один день с эрготамином, или промежуток времени между назначениями должен составлять около 24 часов.
    • Отсутствуют специфические препараты эффективные для определенных типов мигрени. Не рекомендуется применять вазоконстрикторы (эрготамины (дигидроэрготамин, дигидергот-спрей, эрготамина тартрат), селективные агонисты серотонина (триптаны)) в связи с риском развития мигренозного инфаркта мозга в следующих случаях:
      • Мигрень с удлиненной аурой.
      • Базилярная мигрень.
      • Спорадическая или семейная гемиплегическая мигрень.
    • Необходимо подбирать лечение, как индивидуальное (с учетом сопутствующей патологии, реакции на препарат и др.), так и для приступов различной интенсивности (в частности, больной должен иметь резервные препараты или стратегии лечение на случай неэффективности терапии).
    • Опиоидные аналгетики назначают больным с тяжелыми или средней тяжести приступами, если имеется непереносимость или противопоказания для мигренеспецифических препаратов (триптанов, препаратов дигидроэрготамина) и больной не получает облегчение в результате приема аналгетиков или НПВС, либо в случае развития мигренозного статуса. Применяют следующие препараты:
      • Кодеин и комбинированные препараты ( Коделак , Каффетин , Но-шпалгин , Нурофен плюс , Седал-м , Седальгин-нео , Солпадеин и др.) или.
      • Буторфанол (Стадол) интраназально по 1 дозе (1 мг) в каждую ноздрю, или 1 – 4 мг в/м или в/в или.
      • Гидроморфон (дилаудид) 2 – 4 мг внутрь каждые 4 – 6 часов или.
      • Меперидин (Демерол) 50 – 150 мг в/м каждые 3 – 4 часа или.
      • Налбуфин ( Налбуфин Серб ) 10 – 20 мг в/м, в/в, п/к. Можно повторить через 3 – 6 часов. Максимальная суточная доза 160 мг или.
      • Пропоксифен (Дарвон, Дарвосет) 1 таб. Максимальная суточная доза 6 таб.
    • При тошноте и рвоте используют противорвотные препараты (антиэметики):
      • Метоклопрамид ( Церукал ) 5 – 20 мг внутрь или в/м или.
      • Домперидон ( Мотилиум ) 5 – 20 мг внутрь или сублингвально или.
      • прометазин ( Пипольфен ) 25 – 50 мг внутрь или в/м или.
      • хлорперазин 5 – 10 мг внутрь.
      • При тяжелой рвоте назначают:
        • Галоперидол 1–2 мл 0,5% р-ра в/м или.
        • Хлорпромазин ( Аминазин ) 0,1 мг/кг в/в или.
        • Ондансетрон ( Зофран , Латран ) 4 – 8 мг внутрь или 4 мг в/м или в/в.
        • гранисетрон (Китрил) 1 мг два раза в день внутрь, или 3 мг в/в болюсом или капельно или.
        • Трописетрон ( Тропиндол , Навобан) 5 мг внутрь или в/в или.
        • Доласетрон 100 мг внутрь (или 1,8 мг/кг), или 100 мг в/в или.
        • Палоносетрон 0,25 мг в/в.
    • Необходимо при выборе терапии ориентироваться на преобладающие симптомы. В частности, если выражена тошнота или рвота, стараться не назначать лекарства в таблетированном виде. Если существенной проблемой является частое повторение приступов, то назначить профилактическое лечение.
    • Назначать препараты в период подбора дозы в корректных, эффективных дозировках, прежде чем переходить (при неэффективности) на другие препараты.
    • Максимально использовать нелекарственные методы, в частности устранение триггерных факторов.
    • Нужно стараться ограничить использование медикаментов в острых случаях двумя тремя приёмами в неделю.
    • Отслеживать использование лекарств больным. Особенно это касается кофеиносодержащих препаратов и опиоидных анальгетиков. Необходимо учитывать дозу кофеина в комбинированных препаратах, получаемую пациентом. Если месячная доза кофеина в комбинированных анальгетиках превышает 15 г, или суточная доза, хотя бы несколько раз в неделю превышает 400 – 500 мг, возможно развитие абузусной (рикошетной) головной боли. Если для купирования приступов мигрени пациент начинает в избыточном количестве принимать комбинированные анальгетики (чаще 2 дней в неделю или если суточная доза кофеина приближается к 400 – 500 мг), то необходимо перейти на триптаны. Признаки злоупотребления антимигренозными препаратами:
      • Простые анальгетики применяются чаще 3 дней в неделю.
      • Комбинированные анальгетики или триптаны применяются чаще 2 дней в неделю
      • Препараты, содержащие эрготамин или опиоиды, применяются чаще 2 дней в неделю
    • Иногда при мигренозных приступах бывает эффективно интраназальное закапывание 2–4% р-ра лидокаина в количестве 1–4 капли.
    • В некоторых случаях приступов мигрени легкой или средней тяжести может быть эффективен симпатомиметик изометептен (Мидрид). Мидрид содержит парацетамола 325 мг и изометептена 65 мг, начальная доза 2 капсулы, максимальная 5 капсул в течение 12 часов.
    • Показана эффективность при мигрени с аурой и мигрени без ауры в/в введения сульфата магния ( Магния сульфат р-р д/ин. ) в дозе 10 мл 10% раствора струйно (в течение 5-10 мин).
     
  • Лечение острого приступа мигрени (меры по купированию приступа)
    • Как правило, необходимо поместить больного в затемненную, тихую комнату. Может принести некоторое облегчение головной боли, слегка сдавливающий теплый или холодный компресс.
    • Выбор лекарственной терапии осуществляется в зависимости от степени тяжести мигренозного приступа, индивидуальной чувствительности к препарату, противопоказаний.
    • Схема купирования приступов мигрени различной степени тяжести
      • При легком приступе мигрени (т.е. когда больной в состоянии выполнять профессиональную или домашнюю работу) назначают внутрь:
        • Простые ( ацетилсалициловая кислота ( Аспирин Йорк , Аспирин , Ацетилсалициловая кислота табл. ), метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М ), парацетамол ( Эффералган , Панадол , Парацетамол табл. )) или комбинированные аналгетики, или.
        • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) ( нимесулид ( Кокстрал , Найз ), напроксен ( Налгезин , Напроксен-Акри ), кеторолак ( Кетанов , Кеторол ), кетопрофен ( Кетонал , Флексен ), ибупрофен ( Нурофен )).
      • Приступ мигрени средней тяжести (когда больной не может выполнять какую-либо работу) купируют назначением одного из препаратов:
        • НПВС ( диклофенак ( Вольтарен , Диклофенак р-р д/ин. ), или кеторолак ( Кетанов , Кеторол ), или Трамадол ( Залдиар ), или Лорноксикам ( Ксефокам )) внутрь или в/м, или.
        • Трамадол (залдиар) внутрь, или.
        • Суматриптан ( Амигренин , Сумамигрен ) внутрь, или п/кожно, или интраназально, или.
        • золмитриптан ( Зомиг ) или Наратриптан внутрь или.
        • Алмотриптан, или фроватриптан, или элетриптан ( Релпакс ) внутрь.
        • Дигидергот спрей (интраназально), или неомигран спрей (интраназально).
        • Возможно, в некоторых случаях будет эффективно в/в введение сульфата магния ( Магния сульфат р-р д/ин. ), или интраназальное закапывание 2 – 4% р-ра Лидокаина 1 - 4 капли.
      • При тяжелом приступе мигрени (когда больной вынужден лечь в кровать) назначают:
        • НПВС в/в (или в/м), или.
        • Трамадол ( Залдиар ) в/м или.
        • суматриптан п/кожно или интраназально, или.
        • Золмитриптан ( Зомиг ) внутрь, или.
        • Наратриптан (Нарамиг) внутрь, или.
        • Ризатриптан внутрь, или.
        • Алмотриптан, или фроватриптан, или элетриптан ( Релпакс ) внутрь.
       
     
  • Лекарственные средства, применяемые для купирования приступа мигрени
    • Приступы легкие и средней тяжести
      • Анальгетики
        Препараты Дозы (разовые, (суточные)) Эффект (от 1+ до 4+ в зависимости от выраженности)
        метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М ) 500 – 1000 мг внутрь однократно, до 3000 мг в сутки. 1+
        парацетамол (предпочтительно в сочетании с кофеином) Начальная доза 500 – 1000 мг (до 4000 мг/сут на 4 приема) внутрь 1+
        Комбинированные препараты (см. ниже) До 2 – 3 таблеток в сутки 2+
         
      • НПВС
        Препараты Дозы (разовые, (суточные)) Эффект (от 1+ до 4+ в зависимости от выраженности)
        ацетилсалициловая кислота ( Аспирин Йорк , Аспирин , Ацетилсалициловая кислота табл. ) Начальная доза 500 – 1000 мг (до 4000 мг/сут на 4 приема) внутрь 1-2+
        ибупрофен ( Нурофен ) 200 – 400 мг /сут внутрь 2+
        флурбипрофен (Флугалин) Начальная доза 50 – 100 мг. Максимальная суточная 300 мг. 2+
        напроксен ( Налгезин , Напроксен-Акри ) Начальная доза 220 – 825 мг внутрь, 3 – 4 раза в сутки. 2+
        кеторолак ( Кетанов , Кеторол ) 10 – 20 мг внутрь 2+
        кетопрофен ( Кетонал , Флексен ) 100 – 200 мг внутрь 2+
        нимесулид ( Кокстрал , Найз , Нимесил ) 100 – 300 мг внутрь 2+
         
       
    • Приступы средней тяжести и тяжелые
      • НПВС
        Препараты Дозы (разовые, (суточные)) Эффект (от 1+ до 4+ в зависимости от выраженности)
        диклофенак ( Вольтарен , Диклофенак р-р д/ин. ) 75 – 150 мг/сут внутрь или в/м 2 – 3+
        кеторолак ( Кетанов , Кеторол ) 10 – 30 мг в/в, 10 – 60 мг в/м однократно 2 – 3+
        лорноксикам ( Ксефокам ) 8 – 16 мг в/в или в/м 2 – 3+
        трамадол (Трамал) 50 – 100 мг (максимально 400 мг/ сут) 3+
        Залдиар ( 1 таб – трамадол 37,5 мг +  парацетамол 325 мг) 1 – 2 таб. (максимально 8 таб/сут) 3+
         
      • Селективные агонисты серотонина
        Препараты Дозы (разовые, (суточные)) Эффект (от 1+ до 4+ в зависимости от выраженности)
        суматриптан ( Амигренин , Сумамигрен ) Начальная доза 50 – 100 мг внутрь (до 300 мг в сутки) 3+
        Подкожно 6 мг, при необходимости можно повторить через час 4+
        Интраназально (спрей) 10 – 20 мг (1 доза), до 40 мг/сут 3+
        золмитриптан ( Зомиг ) Начальная доза 2,5 – 5 мг внутрь (до 10 мг в сутки) 3+
        наратриптан (Hарамиг) пролонгированного действия, 24 часа 2,5 мг внутрь (до 5 мг в сутки) 2+
        ризатриптан 10 – 30 мг/ сутки внутрь 3+
        алмотриптан ​ (Алмогран) Начальная доза 6,25 – 12,25 мг внутрь. Суточная доза до 25 мг. 3+
        фроватриптан Начальная доза 2,5 мг. Суточная доза до 7,5 мг. 3+
        элетриптан ( Релпакс ) Начальная доза 40 мг. Суточная доза до 80 мг. 3+
         
      • Препараты дигидроэрготамина
        Препараты Дозы (разовые, (суточные)) Эффект (от 1+ до 4+ в зависимости от выраженности)
        дигидроэрготамин До 10 мг в сутки внутрь 2+  
        0,25 – 2,0 мг в сутки в/м, п/к, в/в 3 - 4+
        Дигидергот спрей (интраназально)     По дозе (0,5 мг) в каждую ноздрю (максимально 2 мг в сутки) 2 - 3+
        Неомигран спрей (интраназально)   По дозе в каждую ноздрю, максимально 4 дозы для купирования одного приступа 2 - 3+  
        Эрготамина тартрат (таб. с кофеином 100 мг) – Кофетамин, Кофергот, Синкаптон) 1 – 2 таб (максимум 4 таб/сут или 4 мг/сут эрготамина) 2+
        свечи 0,25 – 2 свечи/сут 3+
         
       
    • Некоторые комбинированные анальгетики, используемые для лечения приступов мигрени
      Препараты Аспирин, мг Парацетамол, мг Анальгин, мг Кофеин, мг Кодеин, мг Прочие составляющие, мг
      Аскофен П 200 200 40
      Бенальгин 500 50 Тиамин 50
      Залдиар 325 Трамадол 37,5 мг
      Каффетин 250 50 10 Пропифеназон 210
      Кварелин 400 60 Дротаверин 40
      Кофицил 300 50 Фенацетин 100
      Мигренол 500 65
      Но-шпалгин 500 8 Дротаверин 40
      Пенталгин 300 50 8 Фенобарбитал 10
      Пенталгин-ICN 300 300 50 8 Фенобарбитал 10
      Саридон 250 50 Пропифеназон 150
      Седалгин 200 50 10 Фенобарбитпл 20
      Солпадеин 500 30 80
      Спазмовералгин 15 Пропифеназон 150 Фенобарбитал 20 Папаверин 30 Эфедрин 5 Атропин 0,5
      Темпалгин 500 Темпидин 20
      Триган Д 500 Дикломин 20
      Цитрамон 240 30 Фенацетин 180 Лимонная кислота
      Цитропар 240 180 30 Лимонная кислота
       
     
  • Лечение мигренозного статуса
    • При развитии мигренозного статуса (т.е. при продолжительность мигренозного приступа более 72 часов) необходима госпитализация больного.
    • Если по каким либо причинам пациент не госпитализирован и получает лечение амбулаторно, то возможно несколько путей терапии:
      • Подкожное введение суматриптана в дозе 6 мг, при необходимости повторное или.
      • Повторное интраназальное введение дигидроэрготамина (Дигидергот по дозе (0,5 мг) в каждую ноздрю (максимально 2 мг в сутки) или Неомигран по дозе в каждую ноздрю, максимально 4 дозы в сутки) или.
      • Короткий, длительностью в несколько дней курс кортикостероидов в дополнение к одному из указанных выше пунктов, например дексаметазон ( Дексаметазон табл. ) 1,5–3 мг внутрь дважды в день, по достижении состояния купирования головной боли как минимум в течение суток.
    • В стационарных условиях при лечении мигренозного статуса возможно внутримышечное и внутривенное введение одного из противомигренозных препаратов или их сочетания, как однократно, так и повторными введениями. При этом не рекомендуется сочетать в один день триптаны с препаратом эрготамина. Применяют такие препараты, как:
      • дигидроэрготамин .
      • суматриптан .
      • кеторолак ( Кетанов р-р д/ин. , Кеторол р-р д/ин. ).
      • дексаметазон ( Дексаметазон р-р д/ин. ).
      • диазепам (Реланиум).
      • Противорвотные препараты:
        • метоклопрамид ( Церукал ) 5 – 20 мг внутрь или в/м или.
        • домперидон ( Мотилиум ) 5 – 20 мг внутрь или сублингвально или.
        • прометазин ( Пипольфен ) 25 – 50 мг внутрь или в/м или.
        • хлорперазин 5 – 10 мг внутрь.
        • При тяжелой рвоте назначают:
          • галоперидол 1–2 мл 0,5% р-ра в/м или.
          • хлорпромазин ( Аминазин ) 0,1 мг/кг в/в или.
          • ондансетрон ( Зофран , Латран ) 4 – 8 мг внутрь или 4 мг в/м или в/в или.
          • гранисетрон (Китрил) 1 мг два раза в день внутрь, или 3 мг в/в болюсом или капельно или.
          • трописетрон ( Тропиндол , Навобан) 5 мг внутри или в/в или.
          • доласетрон 100 мг внутрь (или 1,8 мг/кг), или 100 мг в/в или.
          • палоносетрон 0,25 мг в/в.
    • Возможная схема терапии мигренозного статуса
      • Дигидроэрготамин 0,5 – 1 мг в/в в сочетании с метоклопрамидом ( Церукал ) 10 – 20 мг в/в или иным антиэметиком. При недостаточной эффективности в течение часа возможно повторное введение такой же дозы дигидроэрготамина (до 3 мг/сут).
      • Вместо дигидроэрготамина или совместно с ним при его недостаточной эффективности используют НПВС:
        • кеторолак ( Кетанов р-р д/ин. , Кеторол р-р д/ин. ) 30 – 60 мг в/м или в/в, до 120 мг в сутки или.
        • ацетилсалицилат лизина (Аспизол) 1000 мг в/в струйно (максимально 5000 мг/сут) или.
        • лорноксикам ( Ксефокам пор.лиоф.д/ин. ) 8 – 16 мг в/м или в/в, до 32 мг в сутки.
      • При недостаточной аналгетической эффективности указанных выше препаратов, применяют опиоидные средства:
        • трамадол (Трамал) 50–100 мг в/в или.
        • морфин 4 мг в/в или в/м или.
        • буторфанол ( Стадол ) интраназально по 1 дозе (1 мг) в каждую ноздрю, или 1 – 4 мг в/м или в/в или.
        • гидроморфон (Дилаудид) 2 – 4 мг внутрь каждые 4 – 6 часов или.
        • меперидин (Демерол) 50 – 150 мг в/м каждые 3 – 4 часа или.
        • нальбуфин ( Налбуфин Серб , Нубаин) 10 – 20 мг в/м, в/в, п/к. Можно повторить через 3 – 6 часов. Максимальная суточная доза 160 мг или.
        • пропоксифен (Дарвон, Дарвосет) 1 таб. Максимальная суточная доза 6 таб.
      • В сочетании с эрготамином или НПВС назначают кортикостероиды ( дексаметазон ( Дексаметазон р-р д/ин. ) 8–12 мг в/в и при необходимости повторно через три часа, или преднизолон 60–75 мг в сутки), а также диазепам (Реланиум) 10 – 20 мг в/в 1 – 3 раза в сутки.
      • При обезвоживании вследствие рвоты проводят регидратацию изотоническим раствором NaCl в/в, или раствором гидрокарбоната натрия в/в.
      • С целью улучшения микроциркуляции иногда назначают декстраны ( Реополиглюкин в/в капельно).
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Прогноз

  • Мигрень среди всех первичных головных болей является наиболее тяжелым в отношении субъективного восприятия пациентом заболеванием.
  • При адекватной терапии в большинстве случаев удается либо полностью прекратить приступы мигрени, либо во много раз снизить их частоту и интенсивность. Полного исчезновения приступов мигрени в целом удается добиться лишь примерно у 10% пациентов.
  • Ишемический инсульт является редким, но серьезным осложнением мигрени. Факторами риска инсульта являются мигрень с аурой, секс (у женщин), курение и применение эстрогенных препаратов.
  • Такие типы мигрени как мигрень с удлиненной аурой, базилярная мигрень, спорадическая или семейная гемиплегическая мигрень требуют к себе дополнительного внимания (в частности при назначении вазоконстрикторов – эрготаминов, триптанов) в связи с повышенной возможностью развития мигренозного инфаркта, в некоторых случаях со стойким неврологическим дефицитом.
  • Осложненные формы мигрени, как то хроническая мигрень, мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, отличаются, по-видимому, менее благоприятным прогнозом по сравнению с неосложненной мигренью. Это связано с тяжестью клинических проявлений, сложностью лечения, социальной адаптации и трудоустройства таких больных.
 

Вернуться к оглавлению

Профилактика

  • Профилактика возникновения приступов мигрени

    Профилактика приступов мигрени включает устранение или коррекцию триггерных факторов, методы нелекарственного воздействия, прием профилактических антимигренозных препаратов. Нефармакологические методы особенно важны при непереносимости или неэффективности лекарственной терапии. Желательно ограничить профилактические меры коррекцией триггерных факторов и нелекарственными методами, но в большинстве случаев этого бывает недостаточно для обеспечения эффективной профилактики и их приходится сочетать с назначением препаратов. Таким образом, лекарственную профилактику проводят при недостаточной эффективности или недоступности нефармакологических мероприятий.

    • Цели профилактики мигрени
      • Уменьшить частоту, тяжесть и длительность приступов. В идеале избавить больного от них.
      • Увеличить восприимчивость к лечению острых приступов мигрени.
      • Свести к минимуму социальную и профессиональную дезадаптацию пациента.
       
    • Устранение триггерных факторов

      Необходимо устранить факторы, провоцирующие приступы мигрени ( триггерные факторы ).

      Нужно учитывать, что иногда для развития приступа требуется сочетание нескольких факторов. Наиболее часто встречающимися триггерными факторами являются:
      • Нарушения сна.
      • Нарушения регулярности приема пищи, питание «на ходу».
      • Кофеин.
      • Алкоголь.
      • Рекомендуется в большинстве случаев мигрени ограничить действие этих факторов. С их учетом основные рекомендации по нормализации образа жизни примерно такие: Ограничить употребление кофеиносодержащих напитков двумя стаканами в день.
        • Ограничить употребление алкоголя или отказаться от него.
        • Минимизировать стрессовые ситуации.
        • Регулярно и полноценно питаться.
        • Практиковать дозированные физические нагрузки.
        • Соблюдать гигиену сна.
      • Гигиена сна включает в себя ряд рекомендаций
        • Ложиться спать и вставать в одно и то же время.
        • Не ложиться спать в рассерженном, возбужденном состоянии или слишком рано.
        • Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.
        • Выработать определенный ритуал засыпания (например, прогулка перед сном, теплая ванна).
        • Использовать кровать только для сна, а не для того, чтобы есть, читать, лежать.
        • Пожилым людям бывает достаточно объяснить, что с возрастом уменьшается продолжительность и глубина сна, а также рекомендовать исключить дневной сон при раннем пробуждении.
        • Не употреблять на ночь чай, кофе, никотин, не наедаться на ночь, избегать приема на ночь алкоголя.
        • Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.
        • Регулярно заниматься физическими упражнениями в утреннее и дневное, но не вечернее время, или же организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 часа до сна.
        • Если заснуть не удается, не следует себя заставлять. Нужно встать через определенный промежуток времени (например, 30 – 40 минут) и чем-нибудь заняться до появления желания заснуть.
        • Регулярно использовать водные процедуры перед сном – прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется.
         
       
    • Нелекарственные методы профилактики

      С целью достижения дополнительного клинического эффекта нелекарственные методы профилактики иногда могут быть эффективны в качестве монотерапии но, как правило, их сочетают с лекарственной профилактикой.

      В частности, применяются следующие методы как по одному, так и в сочетании:
      • Мануальная терапия и массаж шейно-воротниковой области.
      • Физиотерапия и иглорефлексотерапия.
      • Психотерапия.
      • Использование плацебо (продолжительность действия обычно не превышает нескольких месяцев).
      • Методы психомоторной релаксации.
      • Методы с использованием биологической обратной связи, в частности применение температурной и/или электромиографической биологической обратной связи.
      • Поведенческая терапия (обучение контролю над поведением, способам разрешения стрессовых ситуаций).
       
    • Показания к лекарственной профилактике мигрени
      • Частота приступов более 2 в неделю или при затяжной (более 48 часов) характер приступов.
      • Мигрень значительно снижают ежедневную активность пациента, несмотря на лечение острых приступов.
      • Имеются противопоказания, побочные эффекты при лечении острых приступов мигрени.
      • Низкая эффективность купирования острых приступов или злоупотребление больным средствами для купирования мигренозных атак.
      • Если сам больной предпочитает, чтобы проводилась профилактика приступов.
      • При подтипах мигрени, опасных в отношении развития повреждения мозга (инсульта):
        • При перенесенном мигренозном инфаркте.
        • После мигренозного статуса или ряда перенесенных статусов мигрени.
        • При базилярной мигрени.
        • При спорадической или семейной гемиплегической мигрени.
        • При мигрени с удлиненной аурой.
       
    • Принципы лекарственной профилактики мигрени С целью профилактики мигрени применяют несколько групп препаратов:
      • Бета-блокаторы.
      • Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).
      • Антисеротониновые средства (триптаны).
      • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
      • Антидепрессанты.
      • Противоэпилептические препараты (антиконвульсанты).
      • Наиболее широко на начальных этапах заболевания применяют бета-блокаторы, антидепрессанты, НПВС.
      • Монотерапия предпочтительнее. Необходимо начинать лечение с монотерапии.
      • Если монотерапия не дает эффекта, то иногда эффективно сочетание 2-х или даже 3-х препаратов, но в малых дозах.
      • Препараты выбирают, начиная с наиболее безопасных (бета-блокаторы, НПВС, антидепрессанты, антагонисты кальция), следуя затем к наиболее эффективным (НПВС, антагонисты серотонина, антиконвульсанты).
      • Терапию начинают с минимальной дозы, наращивая её до эффективной дозы (эффект обычно достигается через 1 месяц, максимальный иногда через 2 - 3 мес.) или до появления побочных эффектов.
      • Необходимо назначать препараты в адекватных терапевтических дозах в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (до 1 – 3 месяцев).
      • Если лечебный эффект не получен в течение 2 – 3 месяцев, то препарат заменяют на другой или комбинацию лекарственных средств.
        • Рекомендуемыми комбинациями являются сочетания:
          • Антидепрессанта с бета-блокатором (или антагонистом кальция, или антиконвульсантом, или антисеротониновым препаратом).
          • Антагониста кальция с антисеротониновым препаратом.
        • Нерациональным является сочетание бета-блокатора с антагонистом кальция, или с антисеротониновым препаратом.
      • Профилактическая терапия обычно длится 3 – 6 мес., затем можно сделать попытку постепенной отмены препарата, или снижения дозировки профилактических средств.
      • Необходимо избегать ситуаций, когда недостаточно эффективная профилактика (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) приводит к злоупотреблению больным средствами лечения острых приступов мигрени.
      • Необходимо избегать перекрестного применения препаратов, содержащих сходные действующие вещества для лечения острых приступов и для профилактики.
      • При выборе препарата для профилактики необходимо принимать во внимание сопутствующие заболевания. В частности, стараться выбирать препарат, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии, и не назначать противопоказанные при этом лекарственные средства. Также необходимо избегать терапии сопутствующего заболевания, которая могла бы способствовать обострению мигрени. Ниже даны некоторые примеры предпочтительной или нежелательной терапии:
        • При беременности назначают нелекарственную профилактику. Если фармакопрофилактика мигрени остро необходима, стараться выбирать препараты с наименьшим риском воздействия на плод.
        • При тревоге можно назначить бета-блокатор или трициклический антидепрессант с седативным эффектом.
        • При бронхиальной астме противопоказаны бета-блокаторы.
        • При ишемической болезни сердца показаны бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.
        • При депрессии показаны трициклические антидепрессанты или ингибиторы МАО. Атенолол может вызвать усиление депрессии.
        • При маниакально-депрессивном психозе (биполярном расстройстве) показано назначение вальпроевой кислоты ( Депакин ).
        • При диабете желательно избегать бета-блокаторов.
        • При эпилепсии показаны антиконвульсанты, не показаны трициклические антидепрессанты.
        • При артериальной гипертензии показаны бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.
        • При болезни Рейно показаны блокаторы кальциевых каналов, противопоказаны бета-блокаторы.
        • При пролапсе митрального клапана избегают назначения бета-блокаторов.
        • При ишемическом инсульте в анамнезе назначают ацетилсалициловую кислоту ( Аспирин Йорк , Аспирин , Ацетилсалициловая кислота табл. ), НПВС.
        • При заболеваниях почек не показаны НПВС, метисергид.

      Мигрень нередко сочетается с головной болью напряжения.Наличие эпизодов головной боли напряжения у пациента с мигренью может быть выявлено с помощью дневника головной боли. Учитывая, что лечебные подходы при мигрени и головной боли напряжения существенно различаются, следует обучить пациентов отличать эти два типа головной боли и применять соответствующую для каждого типа тактику лечения, чтобы избежать злоупотребления лекарствами.

      Для профилактики сочетания головной боли напряжения и мигрени препаратом выбора является амитриптилин 10 - 150 мг в сутки 3 - 6 месяцев с последующим снижением дозировки или попыткой отмены. Некоторые специалисты рекомендуют использовать в этом случае вальпроат натрия ( Депакин ) 0,6 - 2,5 г в сутки, или топирамат ( Топамакс ) 25 - 50 мг в день, или габапентин ( Нейронтин , Тебантин ) 300 - 800 мг два раза в день как альтернатива амитриптилину.

       
    • Препараты, применяемые для профилактики мигрени

      Эффективность и побочное действие лекарств оценивается от 1+ до 4+ в зависимости от степени выраженности.

      • Бета-блокаторы (средние значения: эффективность 4+, побочное действие 2+)
        Препараты Доза
        пропранолол ( Анаприлин ) Начальная доза 40 мг/сут  (2 приема), эффективная доза 80 – 320 мг/сут
        тимолол Эффективная доза 20 – 30 мг/сут (2 приема)
        атенолол ( Атенолол Никомед ) Эффективная доза 100 мг в день
        надолол (Коргард) Начальная доза 20 мг/сут (1 прием), эффективная доза 80 – 240 мг/сут
        метопролол ( Беталок , Корвитол 50 ) Эффективная доза 150 – 200 мг/сут
        карведилол ( Дилатренд ) Эффективная доза 12,5 – 25 vu в сутки.
         
      • НПВС (средние значения: эффективность 2+, побочное действие 2+)
        Препараты Доза
        ацетилсалициловая кислота ( Аспирин Йорк , Аспирин , Ацетилсалициловая кислота табл. ) 100 – 350 мг/сут, через день
        ибупрофен ( Нурофен ) 1200 мг/сут
        кетопрофен ( Кетонал , Флексен ) Эффективная доза 150 мг в сутки
        мелоксикам ( Мовалис , Артрозан ) 7,5– 15 мг/сут
        лорноксикам ( Ксефокам ) Эффективная доза 12 мг в сутки
        нимесулид ( Кокстрал , Найз , Нимесил ) 200 мг/сут
        целекоксиб ( Целебрекс ) 300 мг/сут
        напроксен ( Налгезин , Напроксен-Акри ) 500 – 1500 мг/сут
        фенопрофен (Налфон) Эффективная доза 600 – 1800 мг в сутки
        мефенамовая кислота (Кослан, Лизалго, Паркемед, Понстан) Эффективная доза 1500 мг в сутки.
        флурбипрофен (Флугалин) Начальная доза 50 – 100 мг. Эффективная доза 200 мг в сутки. Максимальная суточная доза 300 мг.
        Индобуфен (Ибустрин) Эффективная доза 400 мг в сутки.
         
      • Антидепрессанты
        Препараты Доза Эффект Побочное действие
        амитриптилин 25 – 150 мг/сут 3 - 4+ 2+
        флуоксетин ( Прозак , Флуоксетин Ланнахер ) 20 мг утром 2+ 1+
        пароксетин ( Паксил , Рексетин ), сертралин ( Золофт , Стимулотон ), флувоксамин ( Феварин ) Стандартные дозировки 2+ 1+
        фенелзин 30-75 мг/сут 3 - 4+ 4+
         
      • Блокаторы кальциевых каналов (средние значения: эффективность 1 – 2+, побочное действие 1+)
        Препараты Доза Эффект
        верапамил ( Изоптин , Верапамил ) 160-320 мг/сут  1 – 2+
        флунаризин 10 мг/сут  3 – 4+
        нимодипин ( Нимотоп ) 90 – 120 мг/сут  1 – 2+
        дилтиазем ( Алтиазем РР ) 90 – 180 мг/сут 0.5 – 1+
         
      • Антисеротониновые средства (средние значения – эффективность 4+, побочное действие 4+)
        Препараты Доза Эффект Побочное действие
        метисергид (Сансерт) 2 мг 3 – 4 раза/сут (6 – 8 мг/сут) 4+ 4+
        пизотифен (Сандомигран) 1,5– 30 мг/сут 4+ 2+
        ципрогептадин ( Перитол ) 3 – 12 мг/сут 4+ 4+
        кафетамин до 2 таблеток в день 4+ 4+
        Вазобрал по 2,0 – 4,0 мг дважды в день 4+ 4+
        Белласпон до 3 таблеток в день 4+ 4+
        Cafergot® compositum forte (свечи, содержащие по 2 мг эрготамина гидротартрата , 0,25 мг экстракта белладонны и 100 мг кофеина) По 1 свече дважды в день при менструальной мигрени, за 2 дня до начала месячных, во время и 2 дня по окончании. 2+  
        лизурид (Лизенил, Лисенил) Эффективная доза 0.075 – 0.15 мг в сутки 2+ 2+
         
      • Антиконвульсанты (средние значения: эффективность 3+, побочное действие 2+)
        Препараты Доза Эффект Побочное действие
        вальпроевая кислота ( Депакин ) 800 – 1500 мг/сут 3 –  4+ 2 – 3+
        топирамат ( Топамакс ) 25 – 100 мг/сут 4+ 2+
        габапентин ( Нейронтин , Тебантин ) 900 – 2400 мг/сут (максимально 3600 мг/сут) 2+ 2+
        ламотриджин ( Ламиктал ) 25 – 50 мг/сут    
        дивалпрекс натрия (Depakote) Эффективная клиническая доза 500 – 1500 мг в сутки 3 –  4+ 2 – 3+
         
      • Препараты разных групп
        Препараты Доза Эффект Побочное действие
        эстрадиол (трансдермальный гель, трансдермальная система), ( Дивигель , Эстрадерм ТТС) 1,5 мг в сутки в течение 7 дней до начала менструации при менструальной мигрени. 2 – 3+ 1 – 2+
        пиретрум девичий (Пиретрум, листья, трава 50 – 80 мг в сутки 1 – 2+ 1 – 2+
        тизанидин ( Сирдалуд ) 6 – 12 мг в сутки  –  –
        магнезия ( Магнерот , Магне-В 6 ) 400 – 600 мг в сутки у пациентов с менструальной мигренью (в частности, связанной с предменструальным синдромом) 1+ 1+
        Витамин В 2 ( рибофлавин ) 400 мг в сутки 1 – 2+ 1 – 2+
        папаверин ( Папаверина гидрохлорида табл. ) или дротаверин ( Но-шпа ) Высокие дозы, до 240 мг/сут.  –  1 – 2+
        никотиновая кислота ( Никотиновая кислота табл. ) 150 – 300 мг в сутки 1 – 2+
         
       
    • Варианты лекарственной профилактики
      • В общем случае можно начать с приема бета-блокаторов (более эффективны), например, назначить пропранолол ( Анаприлин ), или же с малых доз ацетилсалициловой кислоты ( Аспирин Йорк , Аспирин , Ацетилсалициловая кислота табл. ) (менее эффективна) 100 – 350 мг/сут через день или ежедневно. В случае сочетания мигрени с артериальной гипертензией, тревожными расстройствами, ишемической болезнью сердца предпочтение отдается β-блокаторам.
      • При базилярной, гемиплегической мигрени, мигрени с офтальмоплегической аурой, перенесенном мигренозном инфаркте бета-блокаторы не рекомендуются. Начало терапии с антагонистов кальция (верапамил – препарат выбора). При неэффективности верапамила ( Изоптин , Верапамил ) рекомендуют антиконвульсанты, или НПВС, или никотиновую кислоту ( Никотиновая кислота табл. ).
      • Больным с пролонгированной или атипической мигренозной аурой рекомендуется начинать лечение с верапамила ( Изоптин , Верапамил ), а при его недостаточной эффективности можно назначить вальпроевую кислоту ( Депакин ) или препарат дивалпрекс натрия (Depakote).
      • При мигренозной ауре без головной боли препарат выбора — ацетилсалициловая кислота ( Аспирин Йорк , Аспирин , Ацетилсалициловая кислота табл. ).
      • При депрессивных, тревожно-депрессивных нарушениях, нарушениях сна, панической мигрени целесообразно начать лечение с комбинации β-блокатор + антидепрессант. Если амитриптилин или флуоксетин ( Прозак , Флуоксетин Ланнахер ) не могут быть назначены по причинам, например, непереносимости или противопоказаний к их использованию, то возможно назначение таких антидепрессантов как трициклические антидепрессанты нортриптилин, доксепин, имипрамин ( Мелипрамин ) (в обычных дозировках), ингибиторы обратного захвата серотонина пароксетин ( Паксил , Рексетин ), сертралин ( Золофт , Стимулотон ), флувоксамин ( Феварин ) (в обычных дозировках), ингибитор МАО фенелзин (в обычных дозировках).
      • При менструальной мигрени за 2 – 3 дня до начала месячных и до окончания можно назначить:
        • напроксен ( Налгезин , Напроксен-Акри ), или ибупрофен ( Нурофен ), или кетопрофен ( Кетонал , Флексен ), или.
        • пропранолол ( Анаприлин ), или.
        • Магнезию ( Магнерот , Магне-В 6 ), или.
        • Препараты эстрогенов (Эстрадерм ТТС, Дерместрил) в течение 7 дней до начала менструации, или.
        • Комбинацию указанных препаратов.
      • В некоторых случаях могут быть эффективны препараты на основе пиретрума девичьего (растительного происхождения), препараты магния, витамина В 2 ( рибофлавина ), папаверин ( Папаверина гидрохлорида табл. ) или дротаверин ( Но-шпа ), никотиновая кислота ( Никотиновая кислота табл. ).
       
     
 

Вернуться к оглавлению

Диабет баннер
Мигрень баннер
Астма баннер
Простатит баннер

Лекарства и мед. товары

Пенталгин (без кодеина) табл.п.о. уп. 24 Фармстандарт
Пенталгин (без кодеина) табл.п.о. уп. 24 Фармстандарт
Тромбо АСС табл.п.о.раствор./кишечн. 100 мг уп. 28 Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ
Тромбо АСС табл.п.о.раствор./кишечн. 100 мг уп. 28 Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ
Тромбо АСС табл.п.о.раствор./кишечн. 50 мг уп. 28 Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ
Тромбо АСС табл.п.о.раствор./кишечн. 50 мг уп. 28 Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ
Цитрамон П табл. уп. 10 Россия
Цитрамон П табл. уп. 10 Россия
192.00 руб.
В корзину
0.00 руб.
В корзину
51.50 руб.
В корзину
10.30 руб.
В корзину
Найз табл. 100 мг уп. 20 Др. Реддис Лабораторис Лтд.
Найз табл. 100 мг уп. 20 Др. Реддис Лабораторис Лтд.
Ацетилсалициловая кислота табл. 0,5 г уп. 10
Ацетилсалициловая кислота табл. 0,5 г уп. 10
Нурофен Экспресс капс. 200 мг уп. 10 Рекитт Бенкизер Хелскэр
Нурофен Экспресс капс. 200 мг уп. 10 Рекитт Бенкизер Хелскэр
216.00 руб.
В корзину
8.24 руб.
В корзину
247.00 руб.
В корзину
133.00 руб.
В корзину
Нимесил гран.д/р-ра орал. пак. 2 г уп. 30 Берлин-Хеми/Менарини-Фарма ГмбХ
Нимесил гран.д/р-ра орал. пак. 2 г уп. 30 Берлин-Хеми/Менарини-Фарма ГмбХ
Солпадеин Фаст табл.раствор. уп. 12 ГлаксоСмитКляйн Консьюмер Хелскер
Солпадеин Фаст табл.раствор. уп. 12 ГлаксоСмитКляйн Консьюмер Хелскер
216.00 руб.
В корзину
640.00 руб.
В корзину
63.80 руб.
В корзину
154.00 руб.
В корзину
Аспирин Кардио табл.п.о. 100 мг уп. 28 Байер АГ
Аспирин Кардио табл.п.о. 100 мг уп. 28 Байер АГ
Беталок ЗОК табл.пролонг. 50 мг уп. 30 АстраЗенека АБ
Беталок ЗОК табл.пролонг. 50 мг уп. 30 АстраЗенека АБ
Кетонал Дуо капс. 150 мг уп. 30 Лек д.д.
Кетонал Дуо капс. 150 мг уп. 30 Лек д.д.
Нурофен табл.п.о. 200 мг уп. 20 Рекитт Бенкизер Хелскэр
Нурофен табл.п.о. 200 мг уп. 20 Рекитт Бенкизер Хелскэр
143.00 руб.
В корзину
303.00 руб.
В корзину
272.00 руб.
В корзину
154.00 руб.
В корзину
Нурофен Экспресс Нео табл.п.о. 200 мг уп. 12 Рекитт Бенкизер Хелскэр
Нурофен Экспресс Нео табл.п.о. 200 мг уп. 12 Рекитт Бенкизер Хелскэр
Вазобрал табл. уп. 30 Кьези С.А.
Вазобрал табл. уп. 30 Кьези С.А.
Кетонал табл.п.о. 100 мг уп. 20 Лек д.д.
Кетонал табл.п.о. 100 мг уп. 20 Лек д.д.
Беталок ЗОК табл.пролонг. 25 мг уп. 14 АстраЗенека АБ
Беталок ЗОК табл.пролонг. 25 мг уп. 14 АстраЗенека АБ
159.00 руб.
В корзину
1236.00 руб.
В корзину
216.00 руб.
В корзину
159.00 руб.
В корзину
Изоптин SR 240 табл.п.о.замедл.высв. 240 мг уп. 30 Эбботт ГмбХ и Ко
Изоптин SR 240 табл.п.о.замедл.высв. 240 мг уп. 30 Эбботт ГмбХ и Ко
Нурофен Экспресс Нео табл.п.о. 200 мг уп. 24 Рекитт Бенкизер Хелскэр
Нурофен Экспресс Нео табл.п.о. 200 мг уп. 24 Рекитт Бенкизер Хелскэр
Амигренин табл.п.о. 100 мг уп. 2 Верофарм
Амигренин табл.п.о. 100 мг уп. 2 Верофарм
Ибупрофен табл.п.о. 200 мг уп. 20 Россия
Ибупрофен табл.п.о. 200 мг уп. 20 Россия
432.00 руб.
В корзину
319.00 руб.
В корзину
324.00 руб.
В корзину
17.50 руб.
В корзину
Кетонал капс. 50 мг уп. 25 Лек д.д.
Кетонал капс. 50 мг уп. 25 Лек д.д.
Кетонал табл.ретард 150 мг уп. 20 Лек д.д.
Кетонал табл.ретард 150 мг уп. 20 Лек д.д.
Тарка капс.ретард уп. 28 Эбботт ГмбХ и Ко
Тарка капс.ретард уп. 28 Эбботт ГмбХ и Ко
113.00 руб.
В корзину
278.00 руб.
В корзину
669.00 руб.
В корзину
211.00 руб.
В корзину
Аркоксиа табл.п.о. 60 мг уп. 28 Мерк Шарп и Доум Б.В.
Аркоксиа табл.п.о. 60 мг уп. 28 Мерк Шарп и Доум Б.В.
Аркоксиа табл.п.о. 90 мг уп. 28 Мерк Шарп и Доум Б.В.
Аркоксиа табл.п.о. 90 мг уп. 28 Мерк Шарп и Доум Б.В.
Ксефокам табл.п.о. 8 мг уп. 30 Никомед
Ксефокам табл.п.о. 8 мг уп. 30 Никомед
Леривон табл. 30 мг уп. 20 Органон Н.В.
Леривон табл. 30 мг уп. 20 Органон Н.В.
1019.00 руб.
В корзину
1236.00 руб.
В корзину
592.00 руб.
В корзину
1040.00 руб.
В корзину
Аскофен-П табл. уп. 10 Россия
Аскофен-П табл. уп. 10 Россия
Фаспик табл.п.о. 400 мг уп. 6 Замбон Груп С.п.А.
Фаспик табл.п.о. 400 мг уп. 6 Замбон Груп С.п.А.
Цитрамон Ультра табл.п.о. уп. 10 Россия
Цитрамон Ультра табл.п.о. уп. 10 Россия
Анафранил СР табл.п.о.пролонг. 75 мг уп. 10 Новартис Фарма АГ
Анафранил СР табл.п.о.пролонг. 75 мг уп. 10 Новартис Фарма АГ
30.90 руб.
В корзину
123.00 руб.
В корзину
66.90 руб.
В корзину
499.00 руб.
В корзину
Анафранил табл.п.о. 25 мг уп. 30 Новартис Фарма АГ
Анафранил табл.п.о. 25 мг уп. 30 Новартис Фарма АГ
Аркоксиа табл.п.о. 120 мг уп. 7 Мерк Шарп и Доум Б.В.
Аркоксиа табл.п.о. 120 мг уп. 7 Мерк Шарп и Доум Б.В.
Аркоксиа табл.п.о. 60 мг уп. 7 Мерк Шарп и Доум Б.В.
Аркоксиа табл.п.о. 60 мг уп. 7 Мерк Шарп и Доум Б.В.
Аркоксиа табл.п.о. 90 мг уп. 7 Мерк Шарп и Доум Б.В.
Аркоксиа табл.п.о. 90 мг уп. 7 Мерк Шарп и Доум Б.В.
355.00 руб.
В корзину
669.00 руб.
В корзину
406.00 руб.
В корзину
504.00 руб.
В корзину
Аспирин Комплекс пор.шип. 3,5475 г пак. уп. 10 Кимика Фармасьютика Байер С.А.
Аспирин Комплекс пор.шип. 3,5475 г пак. уп. 10 Кимика Фармасьютика Байер С.А.
Беталок ЗОК табл.пролонг. 100 мг уп. 30 АстраЗенека АБ
Беталок ЗОК табл.пролонг. 100 мг уп. 30 АстраЗенека АБ
Беталок табл. 100 мг уп. 100 АстраЗенека АБ
Беталок табл. 100 мг уп. 100 АстраЗенека АБ
339.00 руб.
В корзину
439.00 руб.
В корзину
535.00 руб.
В корзину
813.00 руб.
В корзину
Верапамил р-р д/ин. в/в 2,5 мг/мл амп. 2 мл уп. 10 Алкалоид АО
Верапамил р-р д/ин. в/в 2,5 мг/мл амп. 2 мл уп. 10 Алкалоид АО
Верапамил табл.п.о. 40 мг уп. 30 Алкалоид АО
Верапамил табл.п.о. 40 мг уп. 30 Алкалоид АО
Верапамил табл.п.о. 40 мг уп. 50 Россия
Верапамил табл.п.о. 40 мг уп. 50 Россия
Верапамил табл.п.о. 80 мг уп. 50 Россия
Верапамил табл.п.о. 80 мг уп. 50 Россия
66.90 руб.
В корзину
56.60 руб.
В корзину
25.70 руб.
В корзину
22.10 руб.
В корзину
Верогалид ЕР табл.п.о.пролонг. 240 мг уп. 30 Тева Фармацевтические предприятия Лтд.
Верогалид ЕР табл.п.о.пролонг. 240 мг уп. 30 Тева Фармацевтические предприятия Лтд.
Дилтиазем Ланнахер табл.п.о.ретард 180 мг уп. 30 Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ
Дилтиазем Ланнахер табл.п.о.ретард 180 мг уп. 30 Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ
Золофт табл.п.о. 100 мг уп. 28 Пфайзер
Золофт табл.п.о. 100 мг уп. 28 Пфайзер
Золофт табл.п.о. 50 мг уп. 28 Пфайзер
Золофт табл.п.о. 50 мг уп. 28 Пфайзер
345.00 руб.
В корзину
272.00 руб.
В корзину
1236.00 руб.
В корзину
989.00 руб.
В корзину
Зомиг табл.п.о. 2,5 мг уп. 2 АстраЗенека ЮК Лимитед
Зомиг табл.п.о. 2,5 мг уп. 2 АстраЗенека ЮК Лимитед
Имигран спрей наз.доз. 20 мг/доза фл. [с доз.устр.] кор. 1 ГлаксоСмитКляйн
Имигран спрей наз.доз. 20 мг/доза фл. [с доз.устр.] кор. 1 ГлаксоСмитКляйн
Имигран табл.п.о. 50 мг уп. 2 ГлаксоСмитКляйн
Имигран табл.п.о. 50 мг уп. 2 ГлаксоСмитКляйн
Корвитол 100 табл. 100 мг уп. 50 Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп
Корвитол 100 табл. 100 мг уп. 50 Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп
916.00 руб.
В корзину
463.00 руб.
В корзину
221.00 руб.
В корзину
314.00 руб.
В корзину
Корвитол 50 табл. 50 мг уп. 50 Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп
Корвитол 50 табл. 50 мг уп. 50 Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп
Кофетамин табл.п.о. уп. 10 Татхимфармпрепараты
Кофетамин табл.п.о. уп. 10 Татхимфармпрепараты
Ксефокам рапид табл.п.о. 8 мг уп. 12 Никомед
Ксефокам рапид табл.п.о. 8 мг уп. 12 Никомед
242.00 руб.
В корзину
101.00 руб.
В корзину
360.00 руб.
В корзину
381.00 руб.
В корзину
Мигренол Экстра табл. уп. 16 Фоур Венчерс
Мигренол Экстра табл. уп. 16 Фоур Венчерс
Небиволол табл. 5 мг уп. 60 Сандоз
Небиволол табл. 5 мг уп. 60 Сандоз
Небилонг табл. 10 мг уп. 30 Микро Лабс Лтд
Небилонг табл. 10 мг уп. 30 Микро Лабс Лтд
Нимотоп табл.п.о. 30 мг уп. 100 Байер Хелскэр АГ
Нимотоп табл.п.о. 30 мг уп. 100 Байер Хелскэр АГ
293.00 руб.
В корзину
818.00 руб.
В корзину
638.00 руб.
В корзину
1174.00 руб.
В корзину
Номигрен табл. уп. 10 Босналек АО
Номигрен табл. уп. 10 Босналек АО
ОКИ гранулы 80 мг пак. 2 г уп. 12 Домпе Фармачеутичи С.п.А.
ОКИ гранулы 80 мг пак. 2 г уп. 12 Домпе Фармачеутичи С.п.А.
Рапимед табл.п.о. 100 мг уп. 6 Актавис
Рапимед табл.п.о. 100 мг уп. 6 Актавис
Релпакс табл.п.о. 40 мг уп. 2 Пфайзер
Релпакс табл.п.о. 40 мг уп. 2 Пфайзер
669.00 руб.
В корзину
185.00 руб.
В корзину
803.00 руб.
В корзину
484.00 руб.
В корзину
Симбалта капс. 30 мг уп. 14 Эли Лилли энд Компани
Симбалта капс. 30 мг уп. 14 Эли Лилли энд Компани
Симбалта капс. 60 мг уп. 14 Эли Лилли энд Компани
Симбалта капс. 60 мг уп. 14 Эли Лилли энд Компани
Симбалта капс. 60 мг уп. 28 Эли Лилли энд Компани
Симбалта капс. 60 мг уп. 28 Эли Лилли энд Компани
Сумамигрен табл.п.о. 100 мг уп. 2 Польфарма С.А.
Сумамигрен табл.п.о. 100 мг уп. 2 Польфарма С.А.
1019.00 руб.
В корзину
1085.00 руб.
В корзину
2008.00 руб.
В корзину
362.00 руб.
В корзину
Сумамигрен табл.п.о. 100 мг уп. 6 Польфарма С.А.
Сумамигрен табл.п.о. 100 мг уп. 6 Польфарма С.А.
Сумамигрен табл.п.о. 50 мг уп. 6 Польфарма С.А.
Сумамигрен табл.п.о. 50 мг уп. 6 Польфарма С.А.
Триттико табл. 150 мг уп. 20 Азиенде Кимике Риуните Анжелини Франческо Италия
Триттико табл. 150 мг уп. 20 Азиенде Кимике Риуните Анжелини Франческо Италия
Эффералган табл.шип. 500 мг уп. 16 Бристол-Майерс Сквибб
Эффералган табл.шип. 500 мг уп. 16 Бристол-Майерс Сквибб
772.00 руб.
В корзину
484.00 руб.
В корзину
793.00 руб.
В корзину
133.00 руб.
В корзину
Аспирин Экспресс табл.шип. 500 мг уп. 12 Байер АГ
Аспирин Экспресс табл.шип. 500 мг уп. 12 Байер АГ
Велаксин табл. 75 мг уп. 28 Эгис Фармацевтический завод
Велаксин табл. 75 мг уп. 28 Эгис Фармацевтический завод
Велафакс табл. 75 мг уп. 28 Плива Хрватска д.о.о.
Велафакс табл. 75 мг уп. 28 Плива Хрватска д.о.о.
Ксефокам табл.п.о. 4 мг уп. 10 Никомед
Ксефокам табл.п.о. 4 мг уп. 10 Никомед
202.00 руб.
В корзину
978.00 руб.
В корзину
1005.00 руб.
В корзину
147.00 руб.
В корзину
Рапимед табл.п.о. 100 мг уп. 2 Актавис
Рапимед табл.п.о. 100 мг уп. 2 Актавис
Рапимед табл.п.о. 50 мг уп. 6 Актавис
Рапимед табл.п.о. 50 мг уп. 6 Актавис
351.00 руб.
В корзину
627.00 руб.
В корзину
299.00 руб.
В корзину
 

О компании

  • Доставка
  • О Компании
  • Контакты
  • Юридическим лицам
  • Реклама на сайте

Наши услуги

  • Аптека
  • Всё при диабете
  • Красота и здоровье
  • Мать и дитя
  • Органическая косметика
  • Уход и забота
  • Диетическое питание
  • Всё для дома
  • Вакцинация
  • Акции

Ваши покупки

  • Бонусная карта
  • Спецпредложения

Copyright © 1997 - 2015 Столица-Медикл: доставка лекарств


Вверх

Как решиться на операцию по геморрою очень боясь послеоперацинный период, Боли в пояснице при нагибании назад, Невотон прибор от артроза киров, Сколько стоит педикюр в самаре, Как давать раствор глюкозы от желтухи, Постгерпетической невралгии основное лечение, Как подготовиться к салициловому пилингу