Навигация

Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии


ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

методическое пособие

Содержание
Предисловие
Введение
Фармакодинамика
Фармакокинетика
Нежелательные реакции
Общие показания к назначению
Противопоказания
Характеристика препаратов
Принципы длительной терапии
Хронотерапевтический подход
Альтернирующая терапия
Пульс–терапия
Особенности применения при некоторых заболеваниях
Особенности назначения у беременных и кормящих
Местное применение
Ингаляционное введение
Интра– и периартикулярное введение
Применение в дерматологии
Применение в офтальмологии
и оториноларингологии
Список литературы

ПРИМЕНЕНИЕ В ДЕРМАТОЛОГИИ

Глюкокортикоиды применяются наружно в виде мазей, кремов, гелей, лосьонов при ряде кожных заболеваний. Они оказывают местное противовоспалительное, противоаллергическое действие, устраняют отек, гиперемию, зуд. При наружном применении глюкокортикоидов очень важно, в зависимости от локализации и характера поражения, выбрать оптимальную лекарственную форму, каждая из которых имеет некоторые особенности (табл. 13).


Таблица 13. Особенности действия лекарственных форм для наружного применения.

Лекарственная форма Показания Недостатки и преимущества
Мазь Применяется при сухой, шелушащейся раздражённой коже. Способствует мацерации при мокнущих и интертригинозных процессах. Жирная;
активное вещество высвобождается медленно.
Крем Предпочтителен при интертригинозных процессах. Косметически более удобен. Может вызвать сухость и раздражение, особенно при повреждённой коже.
Лосьон Предпочтителен при экссудативных процессах. Удобен для применения на волосистых частях тела.  

Классификация

Препараты глюкокортикоидов для наружного применения традиционно принято разделять на несколько групп, в зависимости от силы местного противовоспалительного действия. Причем, имеются некоторые, не имеющие принципиального значения, различия между классификациями, рассматриваемыми в разных литературных источниках. Согласно приведенной классификации (табл. 14) препараты разделяются на 4 группы.


Таблица 14. Классификация глюкокортикоидов для наружного применения.

Группа Генерическое название Торговые названия
Очень сильные Клобетазола пропионат 0,05% Дермовейт
Хальцинонид 0,1% Хальцидерм
Сильные Бетаметазона валерат 0,1% Бетновейт, Целестодерм-В
Будезонид 0,0375% Алупент
Галометазона моногидрат 0,005% Сикотрен
Гидрокортизона 17-бутират 0,1% Латикорт, Локоид
Мометазона фуроат 0,1% Элоком
Дексаметазон 0,025% Эсперон
Триамцинолона ацетонид 0,1% Полькортолон мазь, Фторокорт
Триамцинолона ацетонид 0,025 и 0,1% Триакорт
Флуметазона пивалат 0,02% Локакортен, Лоринден
Флуоцинолона ацетонид 0,025% Синалар, Синафлан, Флуцинар
Флутиказона пропионат 0,05% Кутивейт
Средней силы Преднизолон 0,25% Деперзолон
Преднизолон 0,5% Преднизолон мазь
Предникарбат 0,25% Дерматоп
Флуокортолон 0,025% Ультралан
Слабые Гидрокортизона ацетат 0,1%, 0,25%, 1%, 5% Гидрокортизон

Наиболее мощное действие оказывают фторированные глюкокортикоиды ("очень сильные" и "сильные" препараты), которые плохо всасываются с поверхности кожи и оказывают преимущественно местный эффект. Их недостатком является более частое по сравнению с другими препаратами развитие местных нежелательных реакций (см. ниже).

Препараты, относящиеся к III и IV группам (преднизолон, гидрокортизона ацетат и другие), характеризуются большей способностью к всасыванию из области нанесения, поэтому их местный эффект слабее, а вероятность развития системных нежелательных реакций выше.

Сила действия препарата зависит также от вида лекарственной формы (мазь > крем > лосьон) и концентрации.

Одним из современных принципов систематизации глюкокортикоидных препаратов для наружного применения является разделение их на четыре поколения, отличающиеся по особенностям действия. К первому поколению относится гидрокортизона ацетат, обладающий наиболее мягким действием. Ко второмупреднизолон, оказывающий средний по степени выраженности эффект.

Третье поколение представлено обширным количеством фторированных глюкокортикоидов, которые обладают "сильным" или "очень сильным" местным действием. К четвертому относятся "сильные" глюкокортикоиды, не содержащие в своей структуре атома фтора – гидрокортизона-17-бутират, мометазона фуроат, а также препарат средней степени активности – предникарбат.

Созданные в последние годы препараты четвертого поколения признаются наиболее предпочтительными, поскольку они удачно сочетают положительные свойства своих предшественников: обладают высокой активностью, сравнимой с силой действия фторированных глюкокортикоидов, и минимальным нежелательным местным действием, характерным для гидрокортизона ацетата.

Мометазона фуроат (элоком - крем, мазь, лосьон) относится к глюкокортикоидам четвертого поколения. Он превосходит гидрокортизон, дексаметазон и бетаметазон по способности блокировать образование цитокинов (интерлейкина-1 и интерлейкина-6), играющих важную роль в воспалении кожи, в частности, при псориазе. В контролируемых клинических исследованиях выявлена более высокая эффективность мометазона при псориазе и атопическом дерматите по сравнению с гидрокортизоном и бетаметазоном. Препарат хорошо переносится, не вызывает атрофии кожи. Мометазон обладает пролонгированным действием, поэтому его наносят один раз в сутки. Благодаря улучшенной переносимости он подходит для использования у детей и пожилых.

Гидрокортизона 17-бутират (латикорт, локоид), в отличие от гидрокортизона ацетата, плохо всасывается из области нанесения, поэтому вероятность системного действия крайне мала. При этом, подобно фторированным глюкокортикоидам, он оказывает мощный местный эффект, но, в отличие от последних, редко вызывает местные нежелательные реакции и может иметь более широкое применение.

Предникарбат (дерматоп) является глюкокортикоидом со средней степенью активности и характеризуется мягким щадящим местным действием. Он практически не вызывает системных нежелательных реакций. Местные эффекты отмечаются очень редко. Может применяться на обширных поверхностях и наноситься на участки кожи с наиболее повышенной чувствительностью (лицо, паховая область). В контролируемых клинических исследованиях показана высокая эффективность и хорошая переносимость предникарбата у детей от 2 месяцев до 16 лет и пожилых, поэтому препарат рекомендуется в первую очередь для применения в этих возрастных группах.


Показания

Псориаз, экзема, нейродермит, контактный дерматит, солнечный дерматит, себорейный дерматит, атонический дерматит, красный плоский лишай, красная дискоидная волчанка, эритродермия.


Правила применения

  1. Перед использованием глюкокортикоидных препаратов необходимо точно установить диагноз.
  2. Начинать лечение рекомендуется с применения препарата со слабой активностью (табл. 14), при отсутствии эффекта в течение 2-3 недель переходить на более сильный, а после достижения эффекта снова использовать слабый глюкокортикоид.
  3. Препараты с очень сильной активностью (клобетазола пропионат, хальцинонид) следует использовать только при лихеноидной экземе и красной дискоидной волчанке.
  4. Препарат наносится на чистую кожу (после ванны или душа) 2 раза в день, тонким слоем, не следует втирать и массировать. Процедуру рекомендуется производить в перчатке. Мометазона фуроат и флутиказона пропионат, обладающие пролонгированным действием, наносятся 1 раз в сутки, что удобно при заболеваниях, требующих длительного применения глюкокортикоидов (экзема, псориаз).
  5. После нанесения препарата для усиления лечебного эффекта (как правило, при псориазе) можно кратковременно, не более чем в течение 2 суток, использовать окклюзионные повязки.
  6. Процесс высвобождения активной субстанции из мази идет, как правило, более медленно, чем из крема, поэтому при хронических процессах предпочтительнее использовать мазь.
  7. При локализации поражения на волосистой части головы рекомендуется применять гель или лосьон.
  8. При подозрении на инфекцию следует использовать комбинированные глюкокортикоиды для наружного применения, содержащие противомикробные компоненты (см. ниже).

Нежелательные реакции

    • атрофия (чаще на лице – "кортикостероидное лицо", поэтому, по возможности, не следует применять на лице сильные мази за исключением гидрокортизона 17-бутирата); стрии; депигментация; раздражение кожи; телеангиоэктазии;
    • угревая сыпь;
    • Tinea incognito – атипичная клиническая картина дерматомикоза при использовании глюкокортикоидов (как местно, так и системно);
    • периоральный дерматит (чаще у молодых женщин, для лечения можно применять тетрациклин в течение 4-6 недель);
    • гирсутизм или лобная алопеция у женщин.
  1. Со стороны кожи:
  2. Присоединение или диссеминация инфекции.
  3. Системное действие (при длительном применении, нанесении на обширные участки тела, чаще у детей и при использовании окклюзионных повязок).
  4. Синдром отмены (как правило, требует возобновления применения местных препаратов глюкокортикоидов).

Противопоказания

  • Угревая сыпь, включая acne rosacea.
  • Периоральный дерматит.
  • Чесотка.
  • Туберкулез.
  • Сифилис.
  • Вирусные и гельминтные поражения кожи.
  • Бактериальные и грибковые инфекции кожи, ранее не леченные другими препаратами.
  • Кожные реакции после вакцинации.
  • При беременности не рекомендуется применять длительно и на больших участках тела.

Особенности использования у детей

У детей при местном применении глюкокортикоидов отмечается более высокая предрасположенность к их системному действию, чем у взрослых (в том числе подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие синдрома Кушинга, задержка роста и развития), так как соотношение площади поверхности к массе тела у детей больше.

Следовательно, препараты глюкокортикоидов необходимо применять на ограниченных участках, особенно у новорожденных, по возможности, коротким курсом. У детей до 1 года следует использовать только мази с гидрокортизоном (не более 1%) или глюкокортикоид четвертого поколения предникарбат, до 5 лет – мази средней силы и гидрокортизона 17-бутират.


Комбинированные препараты

Выпускаются комбинированные мази и кремы, которые наряду с глюкокортикоидами включают другие компоненты (табл. 15). В их состав могут входить антибиотики (неомицин и другие), лекарственные средства, сочетающие противогрибковую и антибактериальную активность (миконазол, триклосан и другие), противогрибковое и противотрихомонадное действие (натамицин), антисептики, салициловая кислота, местные анестетики, витаминоподобные соединения, антигистаминные средства.

О некоторых особенностях состава препарата может свидетельствовать наличие в его торговом названии дополнительной буквы. Например, флуцинар Н включает антибиотик неомицин, синалар К – противогрибковое средство клиохинол, лоринден А – салициловую кислоту. В других случаях комбинированные препараты имеют специальные торговые названия (локазален, тридерм).

Препараты, содержащие противомикробные компоненты, рекомендуется использовать в случае присоединения бактериальной или грибковой инфекции, подозрении на нее и при высокой вероятности ее развития (мокнущие процессы, иитертригинозные очаги поражения, аногенитальный и старческий зуд). Следует иметь в виду, что неомицин при наружном применении может всасываться и оказывать ото- и нефротоксическое действие, поэтому не следует применять содержащие его лекарственные формы длительно и на обширных поверхностях.

Салициловая кислота обладает керато- и сквамолитическим действием, способствует проникновению глюкокортикоидов через чрезмерно ороговевший эпидермис, восстанавливает защитный покров кожи, оказывает слабый антисептический эффект. Поэтому препараты, в состав которых она входит, целесообразно применять при заболеваниях, сопровождающихся усиленным ороговением эпидермиса, десквамацией, гиперкератозом, омозолелостью, например, при лихеноидной экземе, застарелых случаях псориаза, ихтиозе и других.


Таблица 15. Комбинированные препараты глюкокортикоидов для наружного применения.

Глюкокортикоид Торговое название Другие компоненты
Бетаметазон Випсогал Гентамицин1
Салициловая кислота
Пантенол2
Дипрогент Гентамицин
Дипросалик Салициловая кислота
Тридерм Гентамицин
Клотримазол1,3
Целестодерм-В с гарамицином Гентамицин
Галометазон Сикортен прлюс Триклосан1,3
Гидрокортизона ацетат Оксикорт Окситетерациклин1
Гидрокортизона 17-бутират Пимафукорт Неомицин1
Натамицин2,4
Сибикорт Хлоргексидин5
Дифлуокортолон Травокорт Изоконазол1,3
Преднизолон Микозолон Миконазол1,3
Ауробин Триклосан
Лидокаин6
Пантенол
Дермозолон Йодхлороксихинолин1,3
Триамцинолон Полькортолон ТС Тетрациклин11
Флуметазон Локазален Салициловая кислота
Лоринден А Салициловая кислота
Лоринден С Йодхлороксихинолин
Флуокортолон Ультрапрокт Клемизол7
Цинхокаин6
Флуоцинолон Синалар К Клиохинол1,3
Синалар Н Неомицин
Флуцинар Н Неомицин
Примечания:
  1. антибактериальное действие
  2. витаминоподобное соединение (пантотеновая кислота)
  3. противогрибковое действие
  4. противотрихомонадное действие
  5. антисептик
  6. местный анестетик
  7. антигистаминное средство

ПРИМЕНЕНИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Использование глюкокортикоидов в офтальмологии основано на их местном противовоспалительном, противоаллергическом, противозудном действии. Они препятствуют расширению капилляров, снижают их проницаемость, тормозят миграцию лейкоцитов, высвобождение кининов, уменьшают отложение фибрина, коллагена, образование рубцовой ткани. При их применении уменьшается боль, жжение, слезотечение и светобоязнь.

Показаниями являются различные воспалительные заболевания тканей глаза неинфекционной этиологии, в том числе после травм и операций (ирит, иридоциклит, склерит, кератит, увеит, тяжелые формы конъюнктивита и другие).

Наиболее предпочтительны специальные препараты глюкокортикоидов для местного применения - растворы, суспензии, мази (табл. 16). Они оказывают более выраженное местное противовоспалительное действие, чем глюкокортикоиды, применяемые в таких ситуациях внутрь или парентерально. Самыми эффективными "офтальмологическими" препаратами являются фторометолон и преднизолона ацетат.

В особо тяжелых случаях глюкокортикоиды можно вводить субконъюнктивально. Для этого используются дексаметазон и бетаметазона фосфат, причем инъекции второго менее болезненны. Есть данные о возможности субконъюнктивального введения бетаметазона фосфата/дипропионата (дипроспана).

Глюкокортикоиды противопоказаны при острых инфекционных заболеваниях глаз. При необходимости применяются комбинированные препараты, содержащие в своем составе антибиотики.


Таблица 16. Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии.
Applied Therapeutics, 1995 [8]

Препарат Соль/эфир Торговое название Концентрация Лекарственная форма Степень уменьшения воспаления роговицы
Дексаметазон Алкаголь Максидекс 0,1% Суспензия 40%
Фосфат Декадрон 0,1% Раствор 19%
0,05% Мазь 12%
Фторометолон
Эффлюмидекс 0,1%
0,25%
Суспензия
Суспензия
31%
35%
Ацетат Фларекс 0,1% Суспензия 48%
Преднизолон Ацетат Эконопред 0,12% Суспензия 34%
Эконопред плюс 1,0% Суспензия 52%
Фосфат Инфламазе 0,12% Раствор 23%
Инфламазе форте 1,0% Раствор 28%

Нежелательные реакции

Несмотря на то, что глюкокортикоиды при местном применении, в отличие от системного введения, не усиливают, а наоборот, тормозят образование камерной влаги, они также могут вызывать повышение внутриглазного давления (в наибольшей степени дексаметазон, в наименьшей – фторометолон) и вести к развитию глаукомы. Может отмечаться экзофтальм. Иногда серьезным осложнением является задняя субкапсулярная катаракта. При заболеваниях, сопровождающихся истончением роговицы, возможна ее перфорация.

Комбинированные препараты

В офтальмологической и оториноларингологической практике используется ряд комбинированных препаратов, в состав которых кроме глюкокортикоидов входят антибиотики (табл. 17). Они сочетают противовоспалительное и бактерицидное действие, причем более предпочтительными являются препараты, в состав которых входит глюкокортикоид бетаметазон, обладающий меньшим влиянием на внутриглазное давление (гаразон).

В офтальмологии данные препараты применяются при воспалительных и аллергических заболеваниях глаз, если присутствует или подозревается бактериальная инфекция (стафилококковый блефароконъюнктивит, флюктенулярный и микробно-аллергический кератоконъюнктивит, кератит, эписклерит, дакриоцистит, иридоциклит, травмы глаза и другие).

В оториноларингологии показаниями к применению комбинированных препаратов являются острый и хронический наружный отит; экзема наружного слухового прохода; себорейный дерматит; контактный дерматит, осложненный вторичной инфекцией; аллергический и вазомоторный ринит, осложненный вторичной инфекцией.

Меры предосторожности. Не рекомендуется использовать один и тот же флакон препарата для лечения отита, ринита и заболеваний глаз во избежание распространения инфекции. Нецелесообразно применять данные препараты для лечения среднего отита, при котором необходимо системное (внутрь, парентерально) применение антибиотиков. Препарат макситрол, содержащий два ототоксичных антибиотика (неомицин и полимиксин В), можно использовать только короткими курсами.


Таблица 17. Комбинированные препараты глюкокортикоидов для применения в офтальмологии и оториноларингологии.

Название Состав Лекарственная форма Дозировка
Гаразон Бетаметазон
Гентамицин
Глазные/ушные капли Глаза: 1-2 капли 3-4 раза в день;
в острой стадии по 2 капли каждые 1-2 часа с последующим урежением.
Уши: 3-4 капли 2-4 раза в день либо закладывается тампон на 24 часа, который каждые 4 часа смачивается препаратом.
Глазная мазь Закладывается 3-4 раза в день в конъюнктивальный мешок;
в острой стадии - каждые 2 часа.
Софрадекс Дексаметазон
Неомицин
Грамицидин
Глазные/ушные капли Глаза: 1-2 капли 4-6 раз в день;
в острой стадии чаще.
Уши: 2-3 капли 3-4 раза в день.
Глазная/ушная мазь Закладывается 1-2 раза в день в конъюнктивальный мешок или уши.
Гикомицин-Тева Гидрокортизон
Неомицин
Глазные/ушные капли/капли для носа По 2-3 капли каждые 1-4 часа в глаз, ухо или каждую половину носа;
после стихания воспаления 1-2 капли 3-4 раза в день.
Глазная/ушная мазь/мазь для носа Закладывается 1-3 раза в день.
Макситрол Дексаметазон
Неомицин
Полимиксин В
Глазные капли По 1-2 капли 4-6 раз в день;
в острой стадии по 2 капли каждые 1-2 часа
Глазная мазь Закладывается 3-4 раза в день.

© 2000-2009 НИИАХ СГМА Rambler's Top100 TopList Rambler's Top100

Позвоночник 4.5 грудного отдела фото, Может лишеиныи остеохондроз удушть человека да или нет, Бросила курить и помолодела, Эффективные препараты против курения, Межпозвоночая грыжа симптомы форум, Самые самые красивые валентинки своими руками объёмные сердцебиение, Геморрагический инсульт почему повлиял на внутринние органы, Жить здорово с еленой малышевой атрофический гастрит, Удалить грыжу позвоночника лазером цена, Мануальная терапия ротовой полости, 39 недель беременности какое должно быть сердцебиение у ребенка