НАВИГАЦИЯ
ПОИСК ПО САЙТУ

НОВОСТИ
Все новости
Система Orphus
ГИДУВ >> Журнал "Здравоохранение Чувашии" >> 2011 год >> 2-й номер >> ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

УДК 616.12.008.331.1 - 039.31.08

© Коллектив авторов, 2011

Поступила 25.11.2010г.

Л.П. БЕЛОВА, З.Г. НИКОЛАЕВА,
Г.Л. ЕВДОКИМОВА, Л.И. ИСАКОВА

 

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

 

Городская станция скорой медицинской помощи, Чебоксары

 

Рассмотрено лечение неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, встречающихся в повседневной клинической практике.

Ключевые слова: гипертонический криз, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения.

 

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний в современном обществе сохраняет медицинскую и социальную актуальность в связи со значительной распространенностью, высоким процентом инвалидизации и смертности. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре обращаемости населения на станцию скорой медицинской помощи г. Чебоксары и на протяжении многих лет составляют более 25 % от общего числа вызовов (табл. 1).

Таблица 1

Показатели обращаемости по поводу сердечно-сосудистых заболеваний среди населения
г. Чебоксары за 2007-2009 гг.

Заболевания, абс. (%)

2007

2008

2009

Сердечно-сосудистые заболевания, абс.

26161

26649

26296

Гипертоническая болезнь

6015 (22,9)

6094 (22,8)

8209 (31,2)

Гипертонический криз

4496 (17,2)

4899 (18,3)

3275 (12,5)

Стенокардия напряжения

2298 (8,4)

2315 (8,6)

3041 (10,8)

Острый коронарный синдром

1124 (7,3)

12,35 (8,4)

1380 (9,2)

Нарушение ритма и проводимости

3149 (12,0)

3120 (11,7)

2938 (11,1)


 

Общее количество обращений по поводу сердечно-сосудистых заболеваний за отчетный период остается примерно на одном уровне. По поводу гипертонической болезни количество вызовов увеличилось, гипертонических кризов - уменьшилось.

В связи с тем, что бригады скорой медицинской помощи оказываются у больного в наиболее ранние сроки заболевания, догоспитальный этап приобретает особое значение в организации медицинской помощи больным с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Именно на догоспитальном этапе осуществляется первичная диагностика заболевания, проводятся экстренные лечебные мероприятия, определяются показания и транспортировка больных в профильный стационар. Роль современной медицинской помощи не ограничивается лишь симптоматической терапией неотложных состояний и последующей транспортировкой. Бригады скорой медицинской помощи имеют возможность осуществлять дифференцированную терапию в зависимости от гемодинамических особенностей заболевания, вида нарушения сердечного ритма или проводимости, характера острого коронарного синдрома.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний. По статистическим данным Городской станции скорой медицинской помощи, распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин – 41,1%. Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%). У мужчин и женщин отчетливо отмечается увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом. Среди мужчин в возрасте до 40 лет антигипертензивную терапию получают только 10% больных, с возрастом этот показатель увеличивается и достигает 40% в 70-75 лет.

Частым поводом обращаемости населения на станцию скорой помощи являются гипертонические кризы (ГК).

Гипертонический криз – внезапная перемена в течении заболевания, состояние, при котором отмечают выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД с целью предупреждения повреждения органов - мишеней.

Основные причины развития ГК:

  • прекращение приема гипотензивных средств;

  • психоэмоциональный стресс;

  • избыточное потребление соли и жидкости;

  • злоупотребление алкоголем;

  • резкие метеорологические изменения;

  • состояния, при которых возможно резкое повышение АД (феохромоцитома, эклампсия беременных, диабетическая нефропатия, острый гломерулонефрит, реноваскулярная артериальная гипертензия, тяжелые ожоги, травмы черепа, применение симпатомиметических средств, в частности кокаина, диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек) [6].

Повышение АД само по себе (т.е. при отсутствии признаков появления или прогрессирования повреждения органов-мишеней) редко требует неотложной интенсивной терапии. Жестких параметров АД для постановки диагноза «ГК» не существует. ГК – это не столько определенное показание АД, сколько его клиническая картина в целом.

На догоспитальном этапе диагноз ГК основывается на трех критериях:

  1. Относительно внезапное начало – от нескольких минут до нескольких часов.

  2. Индивидуально высокий подъем АД. В большинстве случаев в качестве критерия ГК указывают уровень диастолического АД не менее 120 мм рт.ст., а иногда и систолического АД более 220 мм рт.ст. Но у лиц без АГ в анамнезе, у детей и беременных клиника ГК может развиваться и при более низких значениях АД. У таких больных повышение АД, не достигающее указанных выше значений (например, 180/100 мм рт.ст.), но проявляющееся развернутой клинической картиной или приводящее к поражению органов-мишеней, должно трактоваться как ГК. Ряд больных относительно удовлетворительно переносит длительное повышение АД до 220/120 мм рт.ст. и не предъявляет жалоб. В этом случае такое состояние нельзя расценивать как ГК, это вариант течения АГ.

  3. Клиническая картина ГК характеризуется сочетанием церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов [6].

Церебральные симптомы – наиболее постоянные и демонстративные проявления ГК: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, двоение в глазах. Тяжесть этих симптомов определяется выраженностью и длительностью предшествующей АГ. У гипертоников с постепенным повышением АД в течение многих лет для развития ГК требуются более высокие значения АД, они могут удовлетворительно переносить систолическое АД в диапазоне 180-200 мм рт.ст., т.е. у этих больных сохраняется саморегуляция мозгового кровотока. У нормотоников с очень коротким гипертоническим анамнезом при АД выше 160/100 мм рт.ст. может нарушаться саморегуляция мозгового кровотока, что проявляется церебральными симптомами.

Кардиальные симптомы: тяжесть, боли в области сердца, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, чувство нехватки воздуха.

Вегетативные симптомы: гиперемия и влажность кожи, дрожь, чувство страха, чувство жара, сухость во рту. Но у пожилых больных вегетативные симптомы чаще отсутствуют, т.к. с возрастом снижается реактивность вегетативной нервной системы.

В настоящее время для догоспитального этапа оптимально деление ГК на 2 группы: осложненный и неосложненный.

Неосложненный ГК протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне существенного повышения АД. После купирования неосложненного ГК пациенты могут быть оставлены дома. Осложненный ГК характеризуется развитием острого, потенциально летального повреждения органов-мишеней: острой гипертонической энцефалопатии, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острой левожелудочковой недостаточности, острого коронарного синдрома, расслаивающей аневризмы аорты, тяжелого артериального кровотечения, острой ретинопатии с кровоизлиянием в сетчатку глаза. Осложненный ГК требует немедленного снижения АД, лечения осложнений и госпитализации пациента [6].

С 2007 года на станции скорой медицинской помощи внедрены стандарты скорой медицинской помощи при АГ, утвержденные Приказом МЗ и СР РФ №632 от 04.09.06.

Стандарт медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, включает стандарт диагностики, стандарт лечения и стандарт применения лекарственных препаратов.

Стандарт диагностики начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. Обязательные вопросы: регистрировались ли ранее подъемы АД? Сколько лет отмечаются подъемы АД? Каковы привычные и максимальные цифры АД? Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время? Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию? Когда появилась симптоматика и сколько длится криз? Были ли попытки самостоятельно купировать ГК? Чем раньше удавалось снизить АД?

Проводятся осмотр и физикальное обследование:

  • оценка общего состояния и жизненно важных функций организма (сознания – оглушенность, возбуждение, без сознания);

  • дыхания (наличие тахипноэ).

Визуальная оценка:

  • положения больного (сидит, лежит, ортопноэ);

  • цвета (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности кожных покровов (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

  • сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

  • наличие периферических отеков.

Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

Измерение АД на обеих руках (в норме разница не более 15 мм рт.ст.).

Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.

Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления второго тона над аортой.

Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).

Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.

Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки, оценка диуреза.

Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.

Инструментальные исследования: регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

В стандарте применения лекарственных препаратов для купирования ГК определяется не столько значениями АД, сколько следующими факторами: наличие осложнений ГК, возраст пациента, ранее принятые препараты и их дозы, опыт применения гипотензивных препаратов у данного пациента, предпочтения врача. Важно помнить, что в условиях догоспитального этапа можно снижать систолическое АД не более чем на 15-25% от исходного в течение 1 часа.

Неотложная терапия при неосложненном ГК: купирование ГК следует начинать с назначения таблетированных препаратов:

  • каптоприл 0,025 г (ингибитор АПФ) – под язык, при первом приеме каптоприла возможно резкое снижение АД, перед назначением препарата необходимо уточнить наличие патологии почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки) и гиповолемии у пациента (увеличивается риск чрезмерного снижения АД на фоне диареи, рвоты и при приеме диуретиков в высоких дозах);

  • нифедипин 0,01 г (блокатор медленных кальциевых каналов) - под язык, терапевтический эффект развивается через 5-20 мин, продолжительность 4-6 часов. Противопоказан при инфаркте миокарда, тахикардии. С осторожностью при синдроме слабости синусового узла (СССУ), хронической сердечной недостаточности выраженной брадикардии или тахикардии, аортальном или митральном стенозе, в детском возрасте до 18 лет, при тяжелых ОНМК;

  • пропранолол 0,01 г (неселективный β-блокатор), внутрь 10-40 мг , терапевтический эффект развивается через 30-45 мин, продолжительность 6 часов. Противопоказания: атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, СССУ, брадикардия с ЧСС менее 60 ударов в мин, бронхиальная астма. С осторожностью при ХОБЛ, феохромоцитоме, облитеририрующих заболеваниях периферических сосудов, беременности;

  • эналаприлат – в/в в течение 5 мин 0,625 – 1,25 мг или 0,5 - 1,0 мл, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, терапевтический эффект через 15 мин, продолжительность 6 часов, побочные эффекты – гипотония (редко) [1,6].

Парентеральная терапия назначается только в случае недостаточного эффекта от приема антигипертензивных препаратов внутрь или развития тех или иных осложнений ГК.

Неотложная терапия при осложненном ГК зависит от вида осложнения ГК и проводится согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, сопровождающимися осложнениями.

Основные признаки неосложненного ГК и принципы дифференциальной терапии в зависимости от гемодинамического типа приведены на рисунке.

 

 

Госпитализация показана: отсутствие эффекта от терапии; при кризе, возникшем впервые; из общественных мест, с улицы

Гиперкинетический

 

Гипокинетический

Обзидан до 5 мг в/в дробно или бревиблок 0,5 мг/кг в течение 1 минуты

Быстрое развитие, преимущественное повышение систолического АД, тахикардия, чувство тревоги, гиперемия кожных покровов

Пропранолол (анаприлин) 20-40 мг внутрь или сублингвально или каптоприл (капотен) 12,5-25 мг сублингвально

Каптоприл (капотен) 12,5-25 мг сублингвально

или нифедипин (коринфар, кордафлекс) 10-20 мг внутрь, предварительно разжевав

 

Медленное развитие, значительное повышение диастолического АД, бледность кожных покровов. Симптомы со стороны органов-мишеней

Эналаприлат 1,25 мг в/в

в течение 5 минут

Фуросемид 40-80 мг в/в болюсом

 

Диагностика и лечение неосложненного гипертонического криза [1-3]

 

 

 

Гипертонический криз, осложненный ОНМК

Нередко мы застаем больного с ОНМК с высокими значениями АД, но это еще не значит, что инсульт развился вследствие ГК. Часто повышение АД «идет вдогонку» за инсультом, при этом повышение АД является компенсаторным и направлено на улучшение кровоснабжения поврежденных участков мозга, при этом АД снижают медленно. Используется каптоприл 25 мг под язык или эналаприлат – 1,25 мг в 1 мл, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в медленно в течение 10 мин. Препарат минимально влияет на мозговой кровоток, осторожно применяют при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий. Используется магния сульфат 25% -10,0 мл в/в медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, актовегин 5,0 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, семакс (метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин) 1% раствор, назальные капли (в одной капле - 500 мкг), по 2-3 капли в каждый носовой ход. Терапия также направлена на поддержание жизненных функций организма.

Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией

Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходят расширение и повышение проницаемости сосудов, которые приводят к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. Позднее могут развиться очаговая симптоматика, кома. При снижении АД наблюдается быстрое восстановление функции головного мозга. Диагноз «Острая гипертоническая энцефалопатия» – это диагноз исключения; в условиях догоспитального этапа обычно выставляют диагноз «ОНМК» в связи с невозможностью его исключения и вероятностью именно этого осложнения. Препаратами выбора для снижения АД являются эналаприлат 0,625-1,25 мг в/в, магния сульфат 10 мл 25% раствора в/в, при судорожном синдроме – диазепам 2 мл 0,5% раствора в/в.

Гипертонический криз, осложненный острым коронарным синдромом

На фоне высоких цифр АД может развиться острая ишемия миокарда. Клиника складывается из симптомов ГК и ангинозного приступа. На ЭКГ - признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента SТ, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий отрицательный зубец Т (возможно дугообразная депрессия сегмента SТ выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубцов R и формирование QS), остро возникшая блокада ножки пучка Гиса. Лечение направлено на купирование болевого синдрома, улучшение питания миокарда и снижение АД:

  • нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или одна доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 мин или в/в 10 мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5-10 мкг в минуту (2-4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС;

  • морфин (наркотический анальгетик) - 1 мл 1 % раствора развести в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл в каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (рвоты, гипотензии, угнетения дыхания);

  • пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) - в/в медленно вводят 1 мл 0,1% раствора под контролем АД, ЧСС, ЭКГ. Можно повторить ту же дозу через 3-5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту.

При достижении АД 160/100 мм рт.ст. назначаются средства, влияющие на систему свертывания крови:

  • гепарин натрия 5000 МЕД в/в болюсно, действие развивается через несколько минут после введения, продолжается 4-5 часов. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода, недавно проведенные хирургические вмешательства на глазах, мозге и состояние после пункции спинного мозга;

  • ацетилсалициловая кислота (если больной не принял ее самостоятельно до приезда скорой медицинской помощи) – разжевать 325 мг, оказывает антиагрегантное действие за счет торможения синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах [4,5].

Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью (сердечной астмой или отеком легких)

При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развиваются застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку легких. Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечаются выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации легких влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Лечение направлено на купирование отека легких и снижение АД. Всем больным следует придать положение сидя с опущенными вниз конечностями, по возможности начать ингаляцию кислорода, дать нитроглицерин по 1 таблетке 3 раза через 5 мин под язык или изокет спрей. Оптимальным для снижения АД является в/в введение эналаприлата (ингибитор АПФ)0,625-1,25 мг. Дополнительно вводят фуросемид (лазикс) 1% раствор в ампулах по 2 мл (20-100 мг). Этого чаще всего достаточно для купирования приступа сердечной астмы на фоне ГК.

При развернутом отеке легких нередко назначается морфин (с целью седации, купирования ангинозных болей, уменьшения одышки), но в данном случае это препарат второго ряда. Его применяют после улучшения состояния больного, уменьшения одышки за счет действия кислорода, нитроглицерина, гипотензивных и мочегонных средств. Вводят морфин в/в крайне осторожно; чем выраженнее отек легких, тем меньше первая доза и медленнее введение. Следует учитывать противопоказание к морфину – частота дыхания более 40 в минуту, что служит признаком перевозбуждения дыхательного центра. Введение морфина в этой ситуации может вызвать остановку дыхания. Важно помнить, что развернутый отек легких никогда не купируется быстро, улучшение наступает лишь через несколько десятков минут, а для полного клинического купирования отека легких необходимо несколько часов.

Таблица 2

Показатели выполнения стандарта медицинской помощи больным
с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в 2007-2009 гг.

Годы

Стандарт

диагностики, %

Стандарт

лечения, %

Стандарт применения лекарственных препаратов, %

Средний показатель, %

2007

93,0

92,7

90,0

91,7

2008

97,0

95,0

95,0

95,6

2009

99,4

96,6

99,2

98,4


 

После выполнения стандарта медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, решается вопрос о госпитализации пациента в стационар. Показания к госпитализации:

  • неосложненный ГК – не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи;

  • ГК, возникший впервые у пациента, а также из общественных мест и с улицы;

  • осложненный ГК - с учетом развившегося осложнения.

Анализ выполнения стандартов в 2007-2009 гг. показал, что выполнение стандарта диагностики улучшилось на 6,4%, стандарта лечения – 3,9, стандарта применения лекарственных препаратов – 9,2%, соответственно улучшился средний показатель. Это связано с тем, что более эффективно используется медицинская аппаратура, согласно стандартам применяются современные лекарственные препараты для оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе (табл. 2).

На Городской станции скорой медицинской помощи в 2009 году оказана помощь 3249 больным с ГК, из них госпитализировано 583 человек, что составило 14,1%.; за 10 месяцев 2010 года – 2980, из них госпитализировано 517, что составило 13,6%.

Таким образом, выполнение современных стандартов оказания скорой медицинской помощи позволяет улучшить результаты догоспитальной помощи и уменьшить число госпитализаций.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Багненко С.Ф., Руководство по скорой медицинской помощи / С.Ф. Багненко, А.Л. Верткин, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. – М., 2007, 105 с.

  2. Ведение больных с острой сердечно-сосудистой патологией на догоспитальном этапе: методические рекомендации / сост.: В.Л. Бараташвили, Ю.А. Овасапян, В.П. Серов. – М.: Департамент здравоохранения г. Москвы, 2008. – 39 с.

  3. Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации: доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ1)// Клиническая фармакология и фармакотерапия. - 2000. - №3. – С.5-39.

  4. Руксин В.В. Краткое руководство по неотложной кардиологии / В.В. Руксин. - СПб.: ИнформМед, 2008. – 411 с.

  5. Руксин В.В. Экстренная помощь при артериальной гипертензии: краткое руководство для врачей/ В.В. Руксин.- М.: МЕДпресс-информ, 2009.-48 с.

  6. Суворов А.В. Основы диагностики и терапии неотложных состояний: руководство для врачей / А.В. Суворов, К.А. Свешников, Д.Б. Якушев. – Н.Новгород: Изд-во НижГМА, 2010. – 400 с.; ил.

  7. О стандарте медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 632.

 

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Белова Людмила Петровна

и. о. главного врача, заместитель по лечебной части, врач высшей категории МУЗ «Городской станции скорой медицинской помощи»

 

Николаева Зоя Георгиевна

врач высшей категории МУЗ «Городской станции скорой медицинской помощи»

 

Евдокимова Галина Львовна

врач высшей категории МУЗ «Городской станции скорой медицинской помощи»

 

Исакова Лариса Ивановна

врач второй категории МУЗ «Городской станции скорой медицинской помощи»

 

Адрес для переписки:

428027, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. 9-ой пятилетки, д. 10

Тел.: +7 (8352) 23-55-95; 63-16-90

E-mail:

 

 

 

L.P. BELOVA, Z.G. NIKOLAYEVA,
G.L. EVDOKIMOVA, L.I. ISAKOVA

THERAPY HYPERTONIC CRISIS IN PRE-HOSPITAL STAGE

Here is therapy of urgent cases caused by increased arterial pressure, common in daily practice.

Key words: hypertonic crisis, arterial hypertension, cardiovascular illnesses, acute stroke.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено.

Об институте | Кафедры и курсы | Фотогалерея | Нормативно правовая база | Гостевая книга | Контакты | Карта сайта | @giduv | Вконтакте
Copyright © 2007-2015 АУ Чувашии "Институт усовершенствования врачей"
Специализированная детская неотложная медицинская помощь в Москве , +7 (495) 956-99-11

Эвкалиптовая чистка кишечника отзывы негативные, Адрес кардиологического центра сургут, Специфические особенности шейного отдела позвоночника у человека и человекообразной обезьяны, Продолжительность пребывания в желудке, Методические рекомендации по применению статьи об ограничении курения табака, Трудно сделать глубокий вздох сердцебиение, Гибридная операция мерцательной аритмии в сургуте