Современная фармакотерапия сердечной недостаточности

В.И. Петров, С.В. Недогода

Фармакотерапия сердечной недостаточности в течение последних 10-15 лет претерпела достаточно существенные изменения. Если до недавнего времени сердечные гликозиды и диуретики были основными лекарственными средствами, используемыми для лечения больных с сердечной недостаточностью, то в последнее время все более широкое применение получают ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы. Однако некоторые клинические аспекты применения всех вышеперечисленных групп лекарственных остаются предметом дискуссий. Поэтому, представляется целесообразным остановиться на современных представлениях о применении различных групп лекарственных средств при сердечной недостаточности.

Цели и задачи фармакотерапии сердечной недостаточности.

Применение современных лекарственных средств для лечения сердечной недостаточности необходимо рассматривать с точки зрения их способности устранять непосредственные причины, вызвавшие развитие этого состояния, и благоприятно влиять на основные звенья его патогенеза. Таблица 1 и схема 1 позволяют объективно оценить различные группы лекарственных средств, применяемых для лечения сердечной недостаточности именно с этих позиций. Очевидно, что ингибиторы АПФ обладают наиболее поливалентным патогенетическим действием по сравнению с другими группами лекарственных средств. Несомненно, что решающим фактором, изменившим традиционное представление о медикаментозном лечении сердечной недостаточности, было появление данных о благоприятном влиянии ингибиторов АПФ на ее прогноз. После этого одним из требований, предъявляемых к средствам для лечения сердечной недостаточности, стало их положительное влияние на прогноз заболевания и уменьшение смертности. При этом, естественно, считается, что препараты для лечения сердечной недостаточности должны улучшать переносимость физических нагрузок (следовательно, и функциональный класс заболевания), благоприятно влиять на регионарный кровоток и систолическую функцию левого желудочка и обладать ремодулирующим действием на сердце и сосуды. В таблице 2 представлены основные, "клинически и прогностически значимые" эффекты различных групп лекарственных средств, применяемых при сердечной недостаточности. И в этом случае ингибиторы АПФ занимают лидирующее положение.

Таким образом, широкое применение ингибиторов АПФ опирается на наличие у этой группы лекарственных средств уникальных фармакологических свойств, обуславливающих их положительное влияние на симптоматику и прогноз сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ.

В 1994 году Департаментом Здравоохранения США в официальных рекомендациях по лечению сердечной недостаточности было заявлено о необходимости назначения ингибиторов АПФ всем больным с систолической дисфункцией левого желудочка в качестве препаратов первой линии. В соответствии с этими рекомендациями все другие лекарственные препараты являются дополнением к базисной терапии ингибиторами АПФ. Двумя годами позже Европейская ассоциация кардиологов полностью поддержала эту точку зрения.

Таким образом, назначение ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности показано всем больным, имеющим систолическую дисфункцию левого желудочка, вне зависимости от наличия или отсутствия у них ее клинических симптомов и признаков перегрузки объемом.

Назначение ингибиторов АПФ больным с сердечной недостаточностью позволяет:


Таблица 1

Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности

Инотропная стимуляция миокарда:

- сердечные гликозиды

Разгрузка миокарда:

Объемная: Гемодинамическая: Нейрогуморальная:

- диуретики - ингибиторы АПФ - бета-адреноблокаторы

- вазодилататоры - антагонисты АII

- антагонисты АII - ингибиторы АПФ

Улучшение метаболизма миокарда:

Таблица 2

Сравнение “ключевых” клинических эффектов применения различных групп лекарственных препаратов при хронической сердечной недостаточности

Группы препаратов

Активность РААС

Систолическая функция

Регионарный кровоток

Возникновение аритмий

Толерантность к физическим нагрузкам

Прогноз и выживаемость больных с ХСН

Ингибиторы АПФ

Ї Ї Ї

­ ­ ­

­ ­ ­

Ї Ї Ї

­ ­

­ ­ ­

Диуретики

­

«

Ї

­ ­

Ї /?

?

Бета-адреноблокаторы

Ї Ї

« /Ї

Ї

Ї Ї

­ ­ ­

?

Сердечные гликозиды

« /Ї

­ ­ ­

« /Ї

­ ­ ­

­

?/Ї

Антагонисты AII -рецепторов

Ї Ї

­ ­

­ ­

?

?

?

Антагонисты кальция

(верапамил/нифедипин)

?/­

Ї /?

­ /­ ­

« /­

­ /Ї

?

Нитраты

?/­

­ ­

­

«

«

«

Альфа1-адреноблокаторы

­ ­

­

­

« /?

« /­

Ї

Гидралазин

­

«

­

­

«

?

Негликозидные стимуляторы сократимости миокарда

?

­ ­ ­

«

­ ­ ­

«

Ї Ї Ї


­ - повышение; « - отсутствие влияния; Ї - снижение; ? - убедительные данные отсутствуют;

/ - при наличии различных точек зрения

Ингибиторы АПФ эффективны на всех стадиях сердечной недостаточности.

В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется широкий спектр ингибиторов АПФ. Клинически важными различиями между ними являются:

Общий принцип назначения ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности заключается в использовании в начале лечения низких доз препаратов с последующим их увеличением. Принципиальным отличием в использовании ингибиторов АПФ в России и за рубежом является применение у нас в стране более низких поддерживающих доз (таблица 3). Поэтому предпочтение должно отдаваться тем препаратам, которые при использовании их в минимальных дозах могут обеспечить подавление активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ремодуляцию сердечно-сосудистой системы. По-видимому, в настоящее время при подборе индивидуальных доз ингибиторов АПФ целесообразно придерживаться следующего правила: конечная доза препарата определяется уровнем АД, функцией почек и функциональной переносимостью препарата.

После назначения ингибиторов АПФ в первые 48 часов после их приема необходимо следить за уровнем АД у пациента и появлением слабости или головокружения. В течение первой недели лечения необходим контроль за уровнем АД, калия и функцией почек. Повышение уровня креатинина > 45 ммоль/л, уровня калия > 5.5 ммоль/л или появление симптомов гипотонии требует корректировки дозы препарата или его отмены.

Нерешенные вопросы применения ингибиторов АПФ:

  1. Большинство исследований выявило, что назначение ингибиторов АПФ в 1-3 сутки после перенесенного инфаркта миокарда является не только безопасным, но и благоприятно влияет на прогноз заболевания. Так в исследовании AIRE, было показано, что применение ингибиторов АПФ в течение первого месяца после инфаркта миокарда достоверно уменьшает смертность больных, перенесших его.

  2. В какие сроки после острого инфаркта миокарда целесообразно назначать ингибиторы АПФ?

    Если не устранена причина сердечной недостаточности и нет побочных эффектов от применения ингибиторов АПФ, то принимать их нужно постоянно, а перерывы в лечении противопоказаны.

  3. Какова оптимальная длительность лечения ингибиторами АПФ?
  4. Зависит ли эффективность применения ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности в зависимости от ее этиологии?

Убедительно доказана эффективность ингибиторов АПФ при хронической сердечной недостаточности, обусловленной гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, дилатационной кардиомиопатией. Осторожность при назначении ингибиторов АПФ необходима в том случае, если сердечная недостаточность имеет место на фоне аортального или митрального стеноза.

Наиболее частым побочным эффектом, который встречается при лечении ингибиторами АПФ, является кашель. Частота его возникновения варьирует от 5 до 20%. При сердечной недостаточности только непереносимый больным кашель может быть причиной отмены ингибиторов АПФ.

Осторожность при применении ингибиторов АПФ необходима при наличии двухстороннего стеноза почечной артерии и стенозирующих пороков сердца (особенно при применении каптоприла). Этим больным ингибиторы АПФ не противопоказаны, но при их применении требуется более тщательное динамическое наблюдение за пациентом. При наличии тенденции к гипотонии и умеренной гиперкалиемии ингибиторы АПФ не противопоказаны, но их суточная доза обычно уменьшается в 2 раза.

У пациентов, предрасположенных к развитию "эффекта первой дозы" (лица с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка, исходным систолическим АД < 100 мм рт. ст., уровнем натрия крови < 135 ммоль/л и в возрасте старше 75 лет) лечение предпочтительно начинать с назначения 6.25 мг/сутки каптоприла и тщательно следить за состоянием пациента в течение последующих 2 часов.

Таблица 3

Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ, улучшающие прогноз сердечной недостаточности по данным кооперативных исследований

 

Каптоприл

Эналаприл

Лизиноприл

Рамиприл

Периндоприл

Начальная доза (мг)

6.25

(6.25-12.5)

2.5

(2.5-5.0)

1.25-2.5

1.25

(2.5-5.0)

2

Суточная доза (мг/сут)

 

 

 

 

 

Оптимальная доза

75

(50-100)

20

(10-40)

10-20

5

(10)

4

Поддерживающая доза

25-50

20

5-20

2.5-5.0

4

Максимальная доза

100

40

40

20

8

Количество приемов в сутки

3

2

2

1-2

1-2


Примечание: в скобках указаны дозы, принятые за рубежом

Противопоказаниями для назначения ингибиторов АПФ является:

- выраженная и стойкая артериальная гипотония (снижение систолического АД < 90 мм рт. ст.);

выраженная гиперкалиемия (>5.5 ммоль/л).

Диуретики.

Остаются одним из основных средств в лечении сердечной недостаточности, так как они наиболее быстро устраняют ее главные симптомы - отеки и одышку. Однако современные мочегонные средства не могут быть средствами монотерапии у больных СН, так как при их применении происходит выраженная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая отрицательно влияет на процесс ремоделирования миокарда. Еще одним недостатком этой группы лекарственных средств является их способность вызвать гипокалиемию, что может провоцировать развитие нарушений ритма. Поэтому, мочегонные препараты, как правило, применяются в сочетании с ингибиторами АПФ даже в тех случаях, когда на монотерапии диуретиками была достигнута положительная клиническая динамика. Это позволяет не только повысить эффективность их применения, но и существенно уменьшить частоту побочных эффектов.

В настоящее время основным показанием для лечения диуретиками является перегрузка объемом. Предпочтение отдается, так называемому "ступенчатому" назначению мочегонных препаратов. На начальных стадиях сердечной недостаточности используются тиазидные диуретики (таблица 4). Если в течение 2-3 дней после назначения мочегонных препаратов симптомы сердечной недостаточности не уменьшаются, то суточная доза диуретиков удваивается. Если же отмечается прогрессирование сердечной недостаточности или гломерулярная фильтрация снижается < 30 мл/мин, то предпочтение отдается петлевым диуретикам. По мере дальнейшего прогрессирования сердечной недостаточности (III-IV ФК) у большинства больных возникает необходимость в комбинации петлевых и тиазидных мочегонных препаратов.

В последние годы был несколько снижен интерес к диуретикам антагонистам альдостерона в связи с возможностью развития гиперкалиемии при их комбинации с ингибиторами АПФ, которые получает большинство пациентов с хронической сердечной недостаточностью. В настоящее время считается, что для коррекции гипокалиемии препараты этой группы (спиронолактон, амилорид и триамтерен) могут использоваться, но в половинной суточной дозе (для спиронолактона она составляет 25-50 мг сутки). При этом необходим контроль за уровнем калия и креатинина крови каждые 5-7 дней вплоть до нормализации уровня калия. В последующие сроки контроль этих показателей осуществляется не реже, чем один раз в три месяца. Одним из достоинств антагонистов альдостерона является их способность замедлять прогрессирование кардиосклероза и благоприятно влиять на состояние кардиомиоцитов.

В последнее время одним из наиболее перспективных диуретиков, используемых для лечения сердечной недостаточности является ксипамид. Отличительной чертой препарата является сочетание мощного диуретического эффекта и незначительного калийуретического действия. Кроме этого, ксипамид может быть эффективен при рефрактерности к другим диуретикам (в том числе и комбинации фуросемида с тиазидными мочегонными и спиронолактоном).

В случае неэффективности комбинации тиазидного и петлевого диуретика рекомендуется сначала увеличить суточную дозу мочегонных, причем петлевой диуретик должен приниматься два раза в сутки. При отсутствии эффекта целесообразно назначение низких доз спиронолактона (25-50 мг/сутки) при контроле уровня электролитов и креатинина минимум два раза в неделю.

Правила применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности:

- в течение одной недели используются низкие дозы калий сберегающих диуретиков


 

Таблица 2

Рекомендуемы дозы диуретиков для лечения хронической сердечной недостаточности

Препарат

Начальная суточная доза (мг)

Максимально рекомендуемая суточная доза (мг)

Фуросемид

20-40

250

Этакриновая кислота

50

400

Ксипамид

5

80

Гидрохлортиазид

25

50-75

Амилорид

5

40

Амилорид+ингибиторы АПФ

2.5

20

Триамтерен

50

200

Триамтерен+ингибиторы АПФ

25

100

Спиронолактон

25

100

Спиронолактон+ингибиторы АПФ

12.5

50


- петлевые диуретики, - тиазидные диуретики, - калий-сберегающие диуретики

 

Препараты дигиталиса.

До настоящего времени сердечные гликозиды остаются единственной группой препаратов, которые оказывают положительный клинический эффект при хронической сердечной недостаточностью за счет своего положительного инотропного действия. В основе благоприятного влияния сердечных гликозидов на симптоматику сердечной недостаточности лежат следующие механизмы:

В течение последних пяти лет в научной литературе обсуждается вопрос о наличии у сердечных гликозидов способности опосредованно (через гемодинамические механизмы) подавлять не только активность ангиотензина II и симпато-адреналовой системы, но оказывать ингибирующее влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему за счет повышения уровня кальция в юкстогломерулярных клетках.

С появление ингибиторов АПФ были предприняты попытки свести показания для назначения сердечных гликозидов только к тахисистолической форме мерцательной аритмии. Однако в дальнейшем было доказано, что

 

препараты дигиталиса оказывают клинический эффект и при нормальном синусовом ритме.

Более того, было показано, что у пациентов с фракцией выброса ниже 35% стабилизация состояния, достигнутая с помощью комбинированной терапии (диуретик+сердечные гликозиды или диуретик+сердечные гликозиды+ингибиторы АПФ) исчезала после прекращение приема дигоксина и приводила к ухудшению состояния у 39% и 25% пациентов соответственно. При этом существенно ухудшалась переносимость физических нагрузок пациентами (исследование RADIANCE). Вместе с этим, сегодня еще нет достоверных данных о влиянии сердечных гликозидов на продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью и их эффективности у пациентов с диастолической дисфункцией. Так как результаты исследования DIG могут трактоваться как в пользу сторонников ренессанса широкого применения препаратов дигиталиса, так и его противников.

Сегодня дигоксин является основным препаратом для лечения сердечной недостаточности с систолической дисфункцией, что объясняется его высокой биодоступностью, коротким временем полувыведения, меньшей частотой побочных эффект

Клиника пластической хирургии nice-med : иваново, Симптомы. рака желудка, Меня три месяца назад бросил мужчина и я стала тупить и не хочу ничего делать тупо лежу на кровати что делать, Как избавится от шишки на ноге сзади, Кто избавил своего можа от алкоголизма, Удовиченко ипластическая хирургия, На почве гормонального нарушения полиартрит