Перейти к основному содержанию
Главная
Медуха
Истории болезней, новости медицины, современные лекции, рефераты

Форма поиска

Найти
  • Home

0046 Острый гастроэнтерит, средней степени тяжести

Главные вкладки

  • Просмотр(активная вкладка)
  • What links here
Аватар пользователя Доктор
Оставлен Доктор Втр, 03/18/2014 - 15:35

Жалобы больной

На момент курации больная жалоб не предъявляла. При поступлении в клинику пациенткой были предъявлены следующие жалобы: однократная  рвота, урчание в кишечнике и его вздутие. Боли в животе, преимущественно в мезогастрии, не интенсивные, приступообразные по характеру. Неоформленный, водянистый, обильный стул  6-7 раз в день, слабость, головная боль,  повышение температуры тела до 37,5 ºС, бледность.

Anamnes morbi

          Настоящее заболевание началось остро в домашних условиях 02.11.2007г. около 05час.30мин. когда у пациентки возникла рвота, незадолго после которой позыв на  дефикацию, появились вышеперечисленные жалобы. С момента первых признаков заболевания и до госпитализации больной каретой скорой мед. помощи в 16час.45мин. этого же дня, самостоятельного лечения больная не проводила.

Anamnes vitae

Детство без особенностей. С 16 лет поступила учиться в училище по профессии швеи. После окончания работала на обувной фабрике.

         Венерические болезни, туберкулез, болезнь Боткина отрицает.

         Вредные привычки: отрицает.

         Аллергический анамнез не отягощен.

         Из перенесенных заболеваний: в детстве – ветряная оспа, краснуха. Простудные заболевания не чаще 1 раза в год. ОРВИ, ОРЗ.

Наследственность не отягощена.

Хирургические вмешательства отрицает.

Эпидемиологический анамнез

         Образ и условия жизни пациентки удовлетворительные, проживает в квартире, условия проживания хорошие. Не работает - пенсионер. Питание получает адекватное,  энергетическое: полноценный завтрак, обед, ужин – условия хранения продуктов удовлетворительные. Сырое молоко, воду в пищу не употребляет. Пользуется центральным водоисточником горводоканала. Контакта с больными дома, в квартире по соседству не имела. Свое заболевание связывает с употреблением за день до болезни винограда собранного с дачного участка.

За последние 6 месяцев какие либо медицинские манипуляции (гемотрансфузии, операции, экстракции зубов) отрицает.

Все выше перечисленные данные собраны со слов больной.   

Иммунологический анамнез

         Заболевание инфекционными болезнями, кроме инфекций детского возраста (ветряная оспа, краснуха) отрицает. Все профилактические прививки выполнены в срок. Введение сывороток отрицает. Гемотрансфузии и антибактериальная терапия не проводились. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

 

Объективное исследование

         Общее состояние больной средней тяжести.

         Положение больной активное.

         Сознание ясное.

         Телосложение гиперстеническое.

         Рост 179 см.

         Вес 88 кг.

         Кожа бледно-розового цвета, чистая; слизистые оболочки ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность нормальная. Эластичность снижена за счет возраста больной. Волосяной покров развит достаточно, по женскому типу. Ногти нормальной формы, без патологических образований.

            Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно, отеков нет.

Лимфатическая система: переднешейные и поднижнечелюсные   лимфатические узлы пальпируются в виде безболезненных образований диаметром до 5 мм, остальные группы лимфоузлов не пальпируются.   

Костно-мышечная система: общее развитие хорошее. Тонус мышц достаточный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.

Система дыхания: Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД=17 в 1 минуту. При перкуссии грудной клетки ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме. При аускультации: дыхание везикулярное на всем протяжении легочных полей, шума трения плевры и хрипов нет.

 

Топографические линии

Справа

Слева

Среднеключичная

VI

-

Передняя подмышечная

VII

VII

Средняя подмышечная

VIII

VIII

Задняя подмышечная

IX

IX

Лопаточная

X

X

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка

 

 

Система кровообращения: Сосуды шеи не изменены. Верхушечный толчок - ограниченный, не усилен, не резистентный - пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнаружи  от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы отсутствуют. ЧСС 70 уд. в мин. Пульс 70, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 130/80 мм. рт. ст.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости:

правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая – 1,5 см к наружи от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая – по левому краю грудины, верхняя – 4 межреберье, левая – 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Система пищеварения: Аппетит снижен. Запаха изо рта нет. Язык розовый, влажный, не обложен.  Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Наблюдалась однократная рвота, которая была первым признаком заболевания и предшествовала всем ранее перечисленным жалобам, ее возникновение не связанно с приемом пищи.

Стул жидкий, водянистый, 6 – 7 раз в день.

Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячивания, втяжений не отмечается. Кишечник несколько вздут, перед позывом на акт дефикации наблюдается урчание в области кишечника. Рубцов нет.

При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. При пальпации наблюдается незначительная  болезненность по срединной линии живота, особенно на уровне пупка и немного  ниже него. Сигмовидная кишка пальпируется в виде незначительно плотноватого цилиндра, диаметром, около, 4-5см. безболезненна.  Слепая кишка при пальпации безболезненна, имеет форму цилиндра, диаметром, около, 3-4см. Границы печени по Курлову 9-8-7. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Селезенка и желчный пузырь не пальпируются. При аускультации выслушивается урчание в мезогастрии. Кишечные шумы нормальные.

Мочеполовая система: При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6 раз в сутки. При бимануальной пальпации почки не пальпируются.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

Нервно-психический статус: Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Наблюдаются головные боли, возникшие в день заболевания пациентки. Контактна, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.

Предположительный диагноз

На основании жалоб больной на: однократную рвоту, предшествующую всем далее перечисленным жалобам, неоформленный стул 6 - 7 раз на день, боли преимущественно в мезогастральной области, не интенсивные, приступообразные  по характеру, слабость, повышение температуры тела до 37,5ºС, бледность. С эпид. анамнеза известно, что за день до болезни, больная,  употребляла  в  пищу виноград, собранный накануне с дачного участка. Можно поставить предположительный диагноз: Острый гастроэнтерит, средней степени тяжести.

План обследования

 

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Анализ крови на RW.
  4. Анализ крови на сахар.
  5. Копрограмма.
  6. Серологическое исследование кала на: кампилобактериоз, Salm.УПФ, Salm. Coli.
  7. Исследование крови на печеночные пробы.
  8. Серологическое исследование кала (метод РПГА с  Salm. g.).
  9. Флюорография.
  10. ЭКГ.
  11. Осмотр гастроентеролога.  

 

 

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

 

1.Общий анализ крови от 03.11.07

Hb – 118 г/л; Эр – 3,91012/л; L – 5,1109/л; ЦП – 0,9; СОЭ – 12 мм/ч; П – 6%; С – 65%; Л – 27%; М – 2%.

Вывод: результат ОАК в норме.

 

2.Общий анализ мочи от 05.11.07

Уд.вес – 1007; св.ж, прозрачная; рН – кислая; белок, сахар отр.; L – 0-1 в п. зр.; эпителий плоский – 0-1 в п. зр.

Вывод: результат ОАМ в норме.

 

3.Анализ крови на RW от 02.11.07

Реакция Вассермана– отрицательная.

 

4. Анализ крови на сахар от 02.11.07

Глюкоза – 5,0 ммоль/л.

Вывод: результат анализа в норме.

 

5.Копрограмма от 05.11.07

Консистенция: кашицеобразный, цвет – коричневый, простейшие – не обнаружены,  L – 1-2 в п/з, Эр. – 0 в п/з.  

Копрограмма от 06.11.07

Консистенции: оформленной, цвет – коричневый, простейшие -  не обнаружены, L – 1-2 в п/з, Эр. – 0 в п/з.  

Копрограмма от 07.11.07

Консистенции оформленной, цвет – коричневый, простейшие не обнаружены. L – 0 в п/з, Эр. –  0 в п/з.

Вывод: в результатах копрограммы за 05-06.11.07 видны признаки воспаления- L – 1-2 в п/з, а за 07.11.07 анализ в норме.

6.Серологическое исследование кала на: кампилобактериоз, Salm.УПФ, Salm. Coli. от 02.11.07

кал

кал

кал

кампилобактериоз

Salm.УПФ

Salm. Coli

отр.

Enterobacter aerogenus

106

отр.

 

7.Исследование крови на печеночные пробы от 05.11.07

  • Общий билирубин 15,3 мкмоль/л.
  • Прямой билирубин 2,3 мкмоль/л.
  • Актив. АЛТ 0,4 ммоль/л.
  • Сахар 5,0 ммоль/л.
  • Креатинин 123,9 ммоль/л.
  • Мочевина 5,6 ммоль/л.
  • Тимоловая проба 2,5 ЕД.

 

8. Серологическое исследование кала (метод РПГА с  Salm. g.) от 02.11.07

Вывод: реакция «отр».

 

Дифференциальный диагноз

 

     На основании предъявленных пациенткой жалоб на рвоту, неоформленный, жидкий стул 5-6 раз в день, боли преимущественно в мезогастральной области, не интенсивные, приступообразные по характеру, повышение температуры тела до 37,5ºС, слабость, бледность, на основании эпид. анамнеза: за день до болезни пациентка села виноград, вырощеный на своем дачном участке. В итоге  следует дифференцировать данное состояние со следующими заболевания:

  1. Сальмонеллез – характеризуется: повышением температуры тела, длительно сохраняющимся диарейным синдромом, умеренная боль в животе, увеличение селезенки и печени, стул обильный зловонный, по типу «болотной тины».
  2. Шигеллез – характеризуется: боль схваткообразная, локализуется в левой подвздошной области, характерны тенезмы, спазмирована и болезненна сигмовидная кишка, стул скудный по типу «ректального плевка».
  3. Иерсиниоз – характерны: повышение температуры тела, увеличение печени, поражение суставов, появление точечной или мелкопятнистой сыпи на туловище и конечностях, менингиальный синдром.
  4. Аппендицит – характерны: повышение температуры тела, послабление стула без примесей, резкие приступообразные схваткообразные боли в нижней трети живота или левой подвздошной области, синдром интоксикации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Исходя из всего вышеизложенного, можно наблюдать сходство жалоб данного пациента с изложенными заболеваниями по следующим симптомам:

  • неоформленный стул 6-7 раз в день
  • не интенсивные, приступообразные боли преимущественно в области мезогастрии.
  • повышение температуры тела до 37,5ºС
  • рвота
  • синдром интоксикации

Однако после проведения серологического исследования кала, которое не обнаружило никакой патогенной микрофлоры, к которой относятся (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии), а также включая во внимание диф. диагностику с аппендицитом, при котором имеет место выраженный болевой синдром, который у нашем случае не интенсивный, можно исключить приведенные выше заболевания и подтвердить поставленный диагноз.

 

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

 

На основании предварительного диагноза, проведя дифференцировку заболевания, подтвердив свои предположения дополнительными методами обследования, где при серологическом исследовании кала был выявлен возбудитель УПФ Enterobacter aerogenus, который мог проникнуть в ЖКТ со седенным на кануне виноградом с дачного участка больной, можно поставить окончательный клинический диагноз:

Острый гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Жалобы: на рвоту, неоформленный, жидкий стул 5-6 раз на день, неинтенсивные, приступообразные боли в преимущественно области  мезогастрии, слабость, повышение температуры тела до 37,5ºС, бледность.

Эпид. анамнез: употребление в пищу за день до болезни винограда, собранного со своего дачного участка.  

 

Лечение данного заболевания

 

  1. При поступлении больной в стационар необходимо провести промывание желудка (при необходимости – зондовое) теплыми растворами 0,02%-0,1% растворами перманганата калия или 3%-5% растворами натрия гидрокарбоната до чистых промывных вод. Промывают и кишечник (сифонная клизма) такими же растворами.
  2. Также с регидратационной целью назначают обильное питье (оралит, теплый чай с аскорбиновой кислотой, минеральные воды). Расчет вводимой жидкости производят из расчета 40-50 мл на 1 кг. веса.
  3. Важное место в лечении занимает диета. Назначают стол № 4, который предусматривает хорошо механически и термически обработанную пищу, приготовленную в основном на пару, которая не должна содержать веществ вызывающих брожение в кишечнике. Пища должна быть легкоусвояемая, не должна быть грубой, чтобы не раздражать и травмировать стенки кишечника, не должна усиливать перистальтику. В основном применяют протертые супы, нежирные сорта мяса, которое должно быть хорошо притушено или приготовлено на пару.
  4. Назначение антибиотиков при данном заболевании производится с профилактической целью, что бы на фоне дисбактериозе предупредить присоединение вторичной инфекции и развитию условно-патогенной микрофлоры (хинолоны).
  5. Назначение ферментных (мезим и др.) производится с целью улучшения пищеварения в тонком кишечнике, расщепления сложных комплексов на элементарные (протеины, аминокислоты, липиды) и дальнейшего их всасывания в кровоток.

 

Рецепты

1.Антибактериальные препараты.

     Rp.: Norfloxacini 400mg

        D. t. d. № 20 in tab.

        S.: по 1 т. 3р/д за 1 час до еды.

2.Ферментные препараты.

     Rp.: “Mezym forte 10000” №20

         D.S. По 2 таблетки 3р/д во время еды.

3.Противодиарейные препараты.

      Rp.: “Smecta” №15

          D.S. 1пакетик развести в ½ стакана воды, принимать     между приемами пищи 3р/д.  

4.Сорбенты.

      Rp.: ''Polysorb'' №1

         D.S. 1 столовую ложку порошка развести в стакане теплой воды, принимать за 2 часа до еды, 3р/д. 10 дней.

5.Противоинтоксикационная терапия.

  • Rp.: Sol. Na.Cl.  0,9% 400,0 ml

                  D.S. в/в капельно 1 р/д.

  • Rp.: Sol. “Ringeri” 400,0 ml

                  D.S. в/в капельно 1 р/д.

6.Жаропонижающие средства.

                                 Димедрол 1,0

                                 Анальгин 2,0         } при гипертермии.

                                 Папаверин 2,0

 

 

Дневник

 

08.11.2007 г. 13:00  t=36,7ºС, пульс 70 ударов в минуту, ЧСС=70 ударов в минуту, АД=130/80 мм.рт.ст., ЧДД=18 в мин. Жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное. Стул 2 раза в день кашицеобразный, без примесей. Зев чистый, влажный. В легких хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускания 6 раз в сутки, диурез адекватен выпитой жидкости.

Назначения:

  1. Диета № 4
  2. Обильное питье до 3 литров

 

  1. Rp.: Norfloxacini 400mg

        D. t. d. № 20 in tab.

        S.: по 1 т. 3р/д за 1 час до еды.

                  

  1. Rp.: “Mezym forte 10000” №20

         D.S. По 2 таблетки 3р/д во время еды.

 

  1. Rp.: “Smecta” №15

          D.S. 1пакетик развести в ½ стакана воды, принимать между приемами пищи 3р/д.  

 

  1. Rp.: ''Polysorb'' №1

         D.S. 1 столовую ложку порошка развести в стакане теплой воды, принимать за 2 часа до еды, 3р/д. 10 дней.

 

  1. Rp.: Sol. Na.Cl.  0,9% 400,0 ml

        D.S. в/в капельно 1 р/д.

 

09.11.2007 г. 09:00 t=36,6ºС, пульс 72 удара в минуту, ЧСС=72, АД=130/80, ЧДД=17. Жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное.  Стул 1 раза в день оформленный. Зев чистый, влажный. В легких хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускания 5 раз в сутки, диурез адекватен выпитой жидкости.

Назначения:

 

  1.  Диета № 4
  2. Обильное питье до 3 литров

 

  1. Rp.: Norfloxacini 400mg

        D. t. d. № 20 in tab.

        S.: по 1 т. 3р/д за 1 час до еды.

                  

  1. Rp.: “Mezym forte 10000” №20

          D.S. По 2 таблетки 3р/д во время еды.

 

5.  Rp.: ''Polysorb'' №1

          D.S. 1 столовую ложку порошка развести в стакане теплой воды, принимать за 2 часа до еды, 3р/д. 10 дней.

 

                   6. Rp.: Sol. “Ringeri” 400,0 ml

        D.S. в/в капельно 1 р/д.

 

пикриз

 

         Больная, 70 лет, находилась на стационарном лечении с 02.11.2008 г. по 8.12.2010 г. в областной инфекционной больнице. Была доставлена в клинику каретой скорой помощи с диагнозом: острый энтероколит средней степени тяжести. В приемном отделении установлен клинический диагноз: острый гастроэнтерит, средней степени тяжести.   При дальнейшем наблюдении на основании жалоб больной на неоформленный, водянистый стул 6-7 раз в день, не интенсивные, приступообразные боли в области мезогастрии, слабость, повышение температуры тела до 37,5ºС, бледность. На основании епид. анамнеза– употребление в пищу за день до болезни винограда, собранного со своего дачного участка. 

После проведения лабораторных исследований и дифференциации заболевания установлен диагноз: Острый гастроэнтерит, средней степени тяжести. Было назначено лечение: диета № 4, обильное питье до 3 л., мезим по 2 таблетке 3 раза в день, норфлоксацин по 1таблетке 3 раза в день, полисорб 1 столовая ложка растворенная в стакане воды за 2 часа до еды 3 раза в день. Лечение дало результаты на 4 сутки. Состояние больной улучшилось. Больная выписана из стационара на 8 сутки в удовлетворительном состоянии. Рекомендуется диета № 4 в течении 4 недель. Прогноз благоприятный.

        

ЛИТЕРАТУРА:

 

  1. Вазианова Ж. И., Инфекционные и паразитарные заболевания: в 3 т., - К., Здоров’я, 2000 г.
  2. Андрейчин М. А., Ивахов А. Л., Бактериальные диареи. – К., Здоров’я, 1998 г. – 412 стр.
  3. Лекарственные средства, Машковский М. Д., 16-ое издание, в 2-х томах, 2003 г.

 

 

 

 

 

 

 

Категории: 
Истории болезней
Внутренние болезни
Tags: 
Поделиться: 
Истории болезней: 
Внутренние болезни
  • Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии

Истории болезней

Книги

Опрос

Как Вы относитесь к гомеопатии о_О?
Варианты
Я - гомеопат
Крайне негативно
Нейтрально
Положительно
Иногда помогает
Затрудняюсь ответить

Вход в систему

Имя пользователя
Пароль

Видео о медицине

Чрескожная аспирация тромба при инфаркте миокарда, анимация от NEJM
Кишечник как иммунный орган
Осмотр и диагностика сколиотических нарушений осанки
Показательное вскрытие трупа
УЗИ вен нижних конечностей

Страницы

Дополнительные материалы

Последние комментарии

  • Просмотрел два раза 
    9 месяцев 1 неделя ago
  • Мда... Зачетое видео - я чуть
    9 месяцев 1 неделя ago
  • )
    9 месяцев 1 неделя ago
  • 9 месяцев 4 недели ago
  • Показано применение 20%
    9 месяцев 4 недели ago
more
Рейтинг@Mail.ru
Яндекс.Метрика

Лечение ишиаса у невропотолога, Чем лечить кишечник после длительного приема слабительных средств, Лечние диабета в финляндии, Глазные капли от энтеровирусной инфекции