обратная связь
RSS - Новости

Московский ветеринарный веб-центр


главная / Статьи / Офтальмология / Хирургическое лечение глаукомы
  

Хирургическое лечение глаукомы

Константиновский А.А.
Международный центр лечения и реабилитации животных «Зоовет», Москва

Источник: материалы XVII Московского международного конгресса по болезням мелких домашних животных

Глаукома это комплекс глазных болезней, при котором затруднен отток жидкости из глаза. Затрудненный отток внутриглазной жидкости приводит к повышению внутриглазного давления, в результате чего все структуры глаза испытывают повышенную нагрузку. В первую очередь страдает зрительный нерв и нарушается кровоснабжение глаза.

Зрительный нерв под воздействием на него высокого давления начинает отмирать, в результате чего сигналы не поступают в головной мозг. Сначала животное просто начинает хуже видеть; потом нарушается периферическое зрение, в результате чего ограничивается зона видимости; и в итоге наступает слепота. Причем все эти изменения необратимы, поэтому очень важно вовремя начать лечение.

Помимо потери зрения глаукома ведет к сильным головным болям и болям самого глаза, различным заболеваниям роговицы
К сожалению, на сегодняшний день лечения глаукомы нет, существуют лишь временные меры снижения внутриглазного давления, которые порой бывают очень эффективными.

Все эти меры (независимо терапевтические или хирургические) направлены либо на уменьшение продукции камерной влаги, либо на увеличение ее оттока.

В отличии от гуманной офтальмологии, где глаукома в 80% случаев лечится терапевтическим путем в ветеринарии данный способ лечения глаукомы менее эффективен и в большинстве случаев нам приходится прибегать к хирургическим методам лечения.
Мнение о достаточности одной операции по поводу глаукомы глубоко ошибочно. Операцией глаукома не излечивается. Болезнь остается на всю жизнь, операцией только снижается давление. Снижение давления после операции не бывает вечным. Как правило, через несколько лет внутриглазное давление снова повышается.

Цели

  1. Систематизация доступных методов оперативного лечения глаукомы
  2. Анализ   эффективности   различных   операций   по   поводу   глаукомы   у   мелких домашних животных.

Материалы и методы.

Исследования проводились на базе ветеринарного центра «Зоовет» на собаках различных половозрастных групп (45 голов) с различными видами глаукомы, доставленных на прием в вет. центр. «Зоовет». Предварительно все животные проходили обследование, включающее анализ данных анамнеза, клинический осмотр, осмотр с помощью щелевой лампы, тонометрию, гониоскопию, офтальмоскопию. В ряде случаев, проводились дополнительные исследования – ультразвуковое и исследование ВЗП.

Отработка техник оперативного вмешательства выполнена с использованием операционного микроскопа «Karl Zeiss», алмазно-режущего и микрохирургического инструментария фирмы «Geuder», микрохирургического комбайна «Galaxy 1». Наблюдение отдаленного эффекта, в ряде случаев достигает 2 лет.

Методы хирургического вмешательства на зрячем глазу

Прижигание цилиарного тела низкой температурой Циклокриодеструкция.

Данная операция выполняется под общей анестезией, ее сущность заключается в трансклеральном замораживании цилиарного тела, в результате чего последнее утрачивает способность к выработке внутриглазной жидкости. Во время операции не происходит вскрытия глазного яблока, а цилиарное тело прижигается специальным криозондом температура наконечника которого -85 С.

Замораживание проводится в нескольких точках на расстоянии 4-5 мм от лимба. Чем большее количество цилиарного тела заморожено, тем меньше внутриглазной жидкости продуцируется и как следствие ниже внутриглазное давление.

Установка клапана Ахмеда.

В последнее время все большее количество офтальмологов сходится во мнении, что лучшим методом снижения внутригазного давления является установка дренажных систем в глаз. Нами, впервые в России, произведена установка клапанной системы «Ahmed TM» для лечения глаукомы у животных. Уникальность данной системы состоит в том, что сразу после операции в глазу устанавливается постоянное нормальное внутриглазное давление. Принцип работы данного клапана сводится к тому, что образуется однонарправленный поток жидкости из глаза, а клапан саморегулирет давление в глазу, открываясь для тока жидкости только в том случае, если ВГД превышает 10 мм рт.ст. Чем выше величина внутриглазного давления, тем сильнее открывается клапан. Все это позволяет поддерживать нормальное регулируемое давление в глазу. К несомненным достоинствам данной операции можно отнести простоту имплантации клапана, быстроту установки (операция занимает около десяти - пятнадцати минут), низкий уровень инфекций и уменьшение количества медикаментов, используемых в послеоперационном периоде. Уникальная модель клапана позволяет устанавливать его вдали от лимба, а трубочку можно вводить как в переднюю, так и в заднюю камеру глаза. Данный метод хирургического вмешательства показан при всех типах глаукомы и хорошо зарекомендовал себя в гуманной медицине, но как и любой другой вид операции имеет ряд недостатков и возможных осложнений.

Лазерная циклофотокаогуляция.

Данный вид хирургического вмешательства на зрячем глазу при глаукоме широко применяется на Западе, но нам в своей практике не удалось применить данный метод (из-за отсутствия специальной аппаратуры), поэтому все описанное ниже будет основано на материалах иностранной литературы. Сущность метода не сильно отличается от метода прижигания цилиарного тела низкими температурами, с одним отличием в том, что разрушение цилиарного тела производится лучем лазера. Данный метод менее травматичен, чем метод разрушения цилиарного тела низкими температурами из-за выборочного прижигания маленьких участков цилиарного тела. Как следствие, в данном случае, встречается меньшее количество осложнений и послеоперационный период характеризуется меньшей реактивностью.

Циклодиализ с установкой коллагеновых дренажей.

Данный метод хирургии глаукомы является довольно трудоемким и требует от хирурга значительных навыков и специального микрохирургического оборудования и материалов. Операция довольно длительна и ее сущность заключается в создании новых путей оттока внутриглазной жидкости. После разреза склеры до супрахориедального пространства в него вводится шпатель для циклодиализа по направлению к лимбу, затем хирург отслаивает цилиарное тело от склеральной шпоры (место прикрепления цилиарного тела к склере) и расширяет циклодиализную щель. В полученный таким образом туннель вводится коллагеновый дренаж, проксимальный конец которого выводится под конъюнктиву. В завершении операции накладывается матрацный шов на конъюнктиву.

К преимуществам данной операции можно отнести относительную дешевизну, длительную компенсацию ВГД и сравнительно легко протекающий послеоперационный период.

Методы хирургического вмешательства на слепом глазу

При полной атрофии зрительного нерва зрение потеряно окончательно, и вернуть его уже не возможно. Но не стоит забывать о сильнейших болях при высоком внутриглазном давлении. В таком случае предложенная терапия будет направлена на то, чтобы ликвидировать болезненность и восстановить глаз в косметических целях.

Эвисцерация с имплантацией эндопротеза.

Данная операция преследует целью удаление болящего глаза и создание приемлемого косметического эффекта путем имплантации силиконового внутриглазного протеза. Техника операции сводится к удалению всех внутриглазных структур через разрез в склере. Все периокулярные структуры остаются на месте, а протез вводится во внутрь. В этом случае глаз может совершать нормальные движения и выглядеть достаточно хорошо с косметической точки зрения. Операция характеризуется достаточно легко протекающим послеоперационным периодом, но может сопровождаться развитием внутриглазных инфекций и замещением ткани роговицы соединительной тканью.

Энуклеация.

Под энуклеацией понимают оперативное удаление глазного яблока с частью век, конъюнктивы и теноновой капсулы. Данная операция проводится на слепом болящем глазу при терминальной стадии глаукомы, когда другие методы лечения не дают положительного эффекта или повышение внутригазного давления обусловлено наличием внутриглазных новообразований. После хирургического удаления веки животного сшиваются наглухо, а удаленный глаз исследуется ветеринарными патологами (данные полученные в этом случае помогут осознать риск возникновения глаукомы на парном глазу).

Введение гентамицина в цилиарное тело.

Введение гентамицина в стекловидное тело оправдано только в случае полной потери зрения при терминальной глаукоме. Данная манипуляция выполняется без применения общего наркоза. Сущность метода сводится к способности гентамицина фатально влиять на цилиарное тело. Но помимо разрушения цилиарного тела гентамицин разрушает сетчатку. Понятно, что разрушить цилиарное тело прицельно не возможно и при данном способе лечения будет разрушена вся сетчатка и цилиарное тело. При данном способе лечения существует возможность развития глаукомы впоследствии и развитие хронической боли, поэтому данный вид хирургического лечения может быть применен для пожилых животных, когда другие методы не приемлемы.

Циклодиализ.

Исследования возможности применения циклодиализа при болящей терминальной глаукоме исследованы нами в 2004 году, опытные данные отличались хорошими результатами, но при введении в практику данный метод не нашел широкого применения, на наш взгляд не заслуженно. Сущность метода и техника операции описанные для зрячего глаза не отличаются от таковых при терминальной стадии глаукомы. Послеоперационный период отличается легкостью течения, а косметический эффект очень высок. Недостатком данной операции можно считать неизбежное повышение внутриглазного давления через некоторое время. Достоверно судить о продолжительности гипотензивного результата на данный момент не возможно, т.к. максимальная длительность наблюдения за прооперированными животными, на данный момент, не превышает 11 месяцев.

Выводы.

1. Каждая из этих описанных техник имеет свои достоинства и недостатки. Мы постарались проанализировать их. Результаты анализа изложены в таблице 1.

Вид хирургического лечения           

Достоинства

Недостатки

Хирургическое лечение на зрячем глазу

Циклокриодеструкция

• Относительная простота
исполнения
• Дешевизна
• Быстрота
• Отсутствие необходимости в
специальном оборудовании

• Реактивный
послеоперационный период
• Невозможность точного
дозирования разрушения
цилиарного тела
• Высокая вероятность
реоперации через 1,5-2 года
• Осложнения в виде отслойки
сетчатки и развития вторичной
катаракты.

Установка клапана Ахмеда

• Простота имплантации клапана
• Быстрота установки (операция занимает около 7-12 минут)
• Низкий уровень инфекций и
уменьшение количества
медикаментов, используемых в послеоперационном периоде.
• Показан при всех типах
глаукомы
• Отсутствие гипотонии,
спокойный послеоперационный
период
• Низкое количество
послеоперационных осложнений

• Относительная дороговизна
клапана
• Отсутствие клапана в открытой
продаже

Циклофотокоагуляция

• Нет собственных данных

• Отсутствие прибора у нас в клинике

Циклодиализ  с установкой коллагеновых дренажей

• Относительная дешевизна
• Длительная компенсация ВГД

• Трудоемкость
• Длительность


 

• Сравнительно легко протекающий послеоперационный период

• Сложность проведения
• Необходимость в специальном
микрохирургическом
оборудовании и
инструментарии


Хирургическое лечение на слепом глазу

Эвисцерация

• Возможность
эндопротезирования
• Хороший косметический эффект
• Радикальность
• Дешевизна

• Длительность
• Болезненность
• Необходимость в специальных
навыках и микрохирургическом
инструментарии
• Возможность замещения
нормальной роговицы
грануляционной тканью

Энуклеация

• Радикальность
• Возможность применения
метода при наличии
интраокулярных
новообразований
• Отсутствие необходимости в
специальных
микрохирургических
инструментах

• Длительность
• Болезненность
• Неудовлетворительный
косметический эффект

Подшивание дренажных трубочек в переднюю и заднюю камеру

• Дешевизна
• Высокая эффективность

• Выраженная, не
контролируемая гипотония,
приводящая к субатрофии
глазного яблока
• Возможность развития
интраокулярной инфекции
• Очень высокая степень
послеоперационных
осложнений
• Необходимость в специальных
навыках и микрохирургическом
инструментарии
• Относительная сложность
исполнения

Циклодиализ

• Относительная дешевизна
• Длительная компенсация ВГД
• Сравнительно                       легко протекающий
послеоперационный период
• Удовлетворительный
косметический эффект

• Трудоемкость
• Длительность
• Сложность проведения
• Необходимость в специальном
микрохирургическом оборудовании и инструментарии

Введение гентамицина в стекловидное тело

• Не требуется общей анестезии
• Быстрота
• Простота
• Удовлетворительный
косметический эффект

• Существует возможность развития глаукомы
• Развитие хронической боли

Как видно из приведенной выше таблицы все методы имеют свои достоинства и недостатки. В связи с этим мы рекомендуем подбирать метод хирургического лечения индивидуально в зависимости от показаний и наличия зрения.

Литература.

Ватников Ю.А., Константиновский А.А., Гончаров Д.В. «Эксперементальное лечение терминальной стадии глаукомы у животных», 2005

Гончаров Д.В., Ватников Ю.А. «Использование трубчатых эксплантантов в ходе гипотензивных операций. Техника и результаты лечения терминальной глаукомы.», 2006

Гросс Р.Л. «Клиника глаукомы», 2005

Еромолаев А.П. «Некоторые аспекты техники имплантации клапанного дренажа модели Ахмеда», 2007

Марк У Лейман «Практическое руководство по обследованию органа зрения и диагностике глазных заболеваний», 2005

Нестеров А.П. «Глаукома», 1995

Перепечаев К.А., Черноусова И.В. «Абсолютная глаукома, патогенез и методы лечения», 2006

Х. Шебиц., В Брасс «Оперативная хирургия собак и кошек», 2001

Шилкин А.Г., Олейник В.В., Ротанов Д.А. «Острый приступ глаукомы (острая офтальмогипертензия у мелких домашних животных. Этиопатагенез и клиническая картина)», 2005

Шилкин А.Г., Олейник В.В., Ротанов Д.А. «Тактика лечения острого приступа глаукомы в зависимости от этиологии и клинической картины у мелких домашних животных.», 2005

Шилкин А.Г., Олейник В.В., Ротанов Д.А. «Основные терапевтические препараты и механизм их действия при купировании приступа острой офтальмогипертензии у мелких домашних животных», 2005

Ron Ofri «Glaucoma», 2007

Huang M.C., Netland P.A., Coleman A.L. «Intermediate – term clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant 1999»

Summary
Konstantinovsky A.A.: Surgical treatment of glaucoma. Veterinary Centre “Zoovet”, Moscow, Russia
A selection of surgical anti-glaucomatous treatment is made by the doctor. In many respects it depends on whether the affected organ can see or not. In the range of the existing treatments the Ahmed Valve implantation is one of the most efficacious


Copyright © 2009
При использовании материалов сайта, ссылка -
Московский Ветеринарный WEB-Центр обязательна.

Все про катаракту глаз, Мнп при геморрагическом шоке, Пилинги нолли лэнд, Реабилитационные центры для зависимых алкоголем в красноярском крае, Зрительная система острота зрения 0,79, Суперсредство очищения печени, Донецк кардиологическое отделение 3